Příloha č. 3
...........................
razítko uprchlického tábora
evid. číslo:............... FOTO
(3,5 x 4,5 cm)
ŽÁDOST
o přiznání postavení uprchlíka
1. a) jméno:.....................................................
b) příjmení:..................................................
c) dřívější příjmení:.........................................
2. datum a místo (stát) narození:................................
3. státní občanství
a) v den narození:............................................
b) současné:..................................................
c) nemáte-li žádné státní občanství, uveďte důvody:...........
...........................................................
4. národnost (etnická příslušnost), ke které se hlásíte:.........
..............................................................
5. rodinný stav:.................................................
6. počet osob, ke kterým máte vyživovací povinnost:..............
7. a) děti do 15 let, jejichž jménem žádáte o přiznání postavení
uprchlíka (jméno a příjmení, datum narození, rodinný
poměr):....................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
b) ostatní členové rodiny, kteří se zdržují mimo území ČR
(místo jejich pobytu a údaje jako u písm. a):..............
...........................................................
...........................................................
...........................................................
c) příbuzní nebo známí, s jejichž pomocí po dobu pobytu
v cizině počítáte (jméno, příjmení a místo jejich
pobytu):...................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
8. uveďte místa pobytu (stát, obec, ulice), kde jste se zdržoval
posledních 10 let před příchodem do ČR:.......................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
9. uveďte, kterými doklady v současné době disponujete
a) cestovní doklad (druh, číslo, platnost do):................
...........................................................
b) jiné doklady totožnosti (druh, číslo, platnost do):........
...........................................................
...........................................................
10. náboženské vyznání:...........................................
11. jste sám nebo některý člen rodiny členem politické nebo jiné
organizace, pokud je toto členství z důvodů podání žádosti
o přiznání postavení uprchlíka (které)........................
12. kde a kdy jste vykonával vojenskou službu:....................
..............................................................
13. nejvyšší dosažené vzdělání:...................................
14. povolání
a) odborné předpoklady k výkonu povolání:.....................
...........................................................
...........................................................
b) dosavadní pracovní zařazení (delší 1 rok):.................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
15. a) máte v současné době finanční prostředky (výše a měna):....
...........................................................
b) máte movitý nebo nemovitý majetek (jaký a kde):............
...........................................................
c) máte nárok na důchod nebo jinou sociální dávku (jakou,
kde):......................................................
d) dostáváte materiální pomoc (jakou a od koho):..............
...........................................................
...........................................................
16. kdy a z jakého důvodu jste opustil svou vlast:................
..............................................................
..............................................................
17. zůstali ve vaší vlasti příbuzní, vůči nimž máte závazky:......
..............................................................
..............................................................
18. kdy, kde a jakým způsobem jste vstoupil na území ČR:..........
..............................................................
..............................................................
19. uveďte, zda je ČR vaším cílovým nebo pouze tranzitním státem,
a popište své představy o řešení vaší situace:................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
20. navázal jste po dobu svého pobytu v cizině spojení se
zastupitelským úřadem vaší vlasti (kde, kdy, z jakého důvodu
a s jakým výsledkem):.........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
21. žádal jste již o přiznání postavení uprchlíka (poskytnutí
práva asylu), jestliže ano (kde, kdy, s jakým výsledkem):.....
..............................................................
..............................................................
..............................................................
22. bylo nebo je proti vám vedeno trestní stíhání (kde, z jakého
důvodu a s jakým výsledkem):..................................
..............................................................
..............................................................
23. uveďte důvody, pro které žádáte o přiznání postavení
uprchlíka:....................................................
..............................................................
..............................................................
24. jiné důležité okolnosti, které mohou osvědčit důvody žádosti
o přiznání postavení uprchlíka:...............................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Byl jsem poučen o svých právech a povinnostech po dobu pobytu
na území ČR, a to včetně práva kdykoliv se obrátit se žádostí
o pomoc na Vysokého komisaře OSN pro uprchlíky.
Prohlašuji, že jsem v žádosti o přiznání postavení uprchlíka
uvedl pravdivé a úplné údaje.
V...............dne.............19..... .
..................... .................... ...................
podpis žadatele podpis tlumočníka podpis překladatele
------------------------------------------------------------------