Příloha č. 5
EU prohlášení o shodě
Č. ... (jedinečná identifikace elektrozařízení):
Jméno a adresa výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce:
Toto prohlášení o shodě vydal na vlastní odpovědnost výrobce (nebo osoba odpovědná za instalaci):
Předmět prohlášení (identifikace elektrozařízení umožňující zpětně je vysledovat; může případně obsahovat fotografii):
Výše popsaný předmět prohlášení je ve shodě s nařízením vlády č. .../2012 Sb., o omezení používání některých nebezpečných látek v elektrických a elektronických zařízeních:
Případné odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
Další informace:
Podepsáno za a jménem:
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis):
******************************************************************