Příloha č. 5
Vzor
Výkaz o výrobě tepla z obnovitelných zdrojů
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| MĚSÍČNÍ VÝKAZ |
| O VÝROBĚ TEPLA Z OBNOVITELNÝCH ZDROJŮ |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
za měsíc/rok: název výrobny tepla 1):
+----------------+--------+ +----------------------+
| | | | |
+----------------+--------+-------------------------------------+----------------------+
| Jméno, příjmení a případný dodatek nebo obchodní firma nebo název výrobce: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby (IČO), | |
| pokud bylo přiděleno: | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Adresa výrobny tepla 1): | |
| | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Číslo rozhodnutí o udělení licence | |
| na výrobu tepelné energie: | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Číslo rozhodnutí o udělení licence |
| na rozvod tepelné energie |
| rozvodného tepelného zařízení, do |
| kterého je dodáváno podporované |
| teplo. |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Datum uvedení do provozu: | |
| | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Místo předání vyrobeného tepla | |
| z výrobny tepla do rozvodného | |
| tepelného zařízení | |
| | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Označení výrobny tepla dle IS OTE | |
| (IDF): | |
| | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| Investiční podpora využita na výstavbu nebo | +-+ +-+ |
| rekonstrukci výrobny tepla | | | Ano | | Ne |
| | +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - dotační program, ze kterého byla podpora využita | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - datum rozhodnutí o udělení podpory | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - výše podpory v tis. Kč | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - celková investice na výstavbu nebo | |
| rekonstrukci výrobny tepla v tis. Kč. | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| Obnovitelné zdroje |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| Řádek Cenového | Sloupec Cenového | Jednotka | Množství tepla o |
| rozhodnutí Úřadu | rozhodnutí Úřadu | | obnovitelných zdrojů, na |
| | | | které je nárokovaná podpora |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| | | | |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| Kontrolní údaje |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Název položky | Jednotka | hodnota |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Druh podporované biomasy 2) | (kategorie, písmeno) | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Instalovaný tepelný výkon výrobny tepla | MW | |
| | t | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Množství vyrobeného tepla | GJ | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Množství tepla dodaného do rozvodného tepelného | GJ | |
| zařízení | | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Spotřeba paliva na výrobu elektřiny 3) | (t), (MWh), (m3) | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Spotřeba paliva na výrobu tepla | (t), (MWh), (m3) | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Výhřevnost paliva | (GJ/t), (MJ/m3) | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Vyrobená elektřina 3) | (MWh) | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Dosažená účinnost výroby energie | (%) | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Minimální účinnost výroby tepla nebo elektřiny a | (%) | |
| tepla 4) | | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
1) Uvede se název a adresa výrobny tepla v souladu s rozhodnutím o udělení licence na výrobu tepla.
2) Vyhláška o stanovení druhů a parametrů podporovaných obnovitelných zdrojů pro výrobu elektřiny, tepla nebo biometanu a o stanovení a uchovávání dokumentů
3) V případě výroby tepla v kombinované výrobně elektřiny a tepla
4) Vyhláška o stanovení minimální účinnosti užití energie při výrobě elektřiny a tepelné energie
Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou správné a pravdivé.
Datum předání výkazu
Jméno a příjmení výrobce/
Jméno a příjmení osoby nebo osob oprávněných
jednat za výrobce
..............................
Podpis
------------------------------------------------------------------