B) Prohlášení výrobce elektřiny, tepla nebo biometanu o palivech z biomasy
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlášení výrobce elektřiny, tepla nebo biometanu |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Výrobce | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| elektřiny, | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| tepla nebo +---------------------------------------------------+----------------------+
| biometanu | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Dodavatel | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| paliva | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Identifikační číslo tohoto prohlášení 1) | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Údaje o palivu | Číslo smlouvy o dodávce paliva s výrobcem | |
| | nebo dodavatelem paliva z biomasy | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Čísla dodacích listů k příchozí dodávce | |
| | paliva 2) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Množství dodaného paliva (t/dodávka) | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou správné, úplné a pravdivé |
| |
| V .......... dne .......... .............................. |
| Jméno a příjmení výrobce/osoby |
| nebo osob oprávněných jednat |
| za výrobce elektřiny, tepla |
| nebo biometanu |
| |
| .............................. |
| Podpis |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
Vysvětlivky k prohlášení v části B:
1) K prohlášení se dokládá kopie prohlášení výrobce nebo dodavatele paliva z biomasy.
2) K prohlášení se dokládají písemné kopie dodacích listů, které obsahují jedinečná identifikační čísla příchozích dodávek paliva, druh dodaného paliva, data dodání paliva a množství dodaného paliva v tunách.
Poznámky k prohlášení v části B:
V případě, že výrobce paliva nebo producent biomasy je totožný s výrobcem elektřiny, tepla nebo biometanu, nevyplňuje se prohlášení výrobce elektřiny, tepla nebo biometanu uvedené v části B).
------------------------------------------------------------------