A) Prohlášení výrobce nebo dodavatele paliva z biomasy
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlášení výrobce nebo dodavatele paliva z biomasy |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Výrobce | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| paliva | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Identifikační číslo tohoto prohlášení | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Dodavatel | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| paliva | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Identifikační číslo tohoto prohlášení | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Odběratel | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| paliva | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Číslo smlouvy o dodávce paliva s výrobcem | |
| | elektřiny, tepla nebo biometanu | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Množství dodaného paliva (t/dodávku) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Čísla dodacích listů k odchozí dodávce paliva | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Údaje o palivu | | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a) Cíleně pěstované plodiny | +-+ +-+ |
| | | Ano | | Ne | | |
| | | +-+ +-+ |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.1) Rozloha půdy na které byla biomasa pro | |
| | dodávané palivo vyprodukována (ha) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.2) Umístění půdy na které je biomasa pro palivo | +-+ +-+ |
| | pěstována | v ČR | | mimo ČR | | |
| | | +-+ +-+ |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.3) Zemědělská kultura půd, na kterých je | |
| | biomasa pěstována (orná půda, případně jiné | |
| | kultury umožňující pěstování biomasy) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.4) Druhy pěstované biomasy (název) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.5) Způsob úpravy biomasy pro její přepravu ke | |
| | konečnému spotřebiteli biomasy 1), | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.6) Výnosy za příslušný kalendářní rok (t/ha) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | a.7) Producent biomasy | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické | |
| | osoby | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b) Cíleně pěstované energetické dřeviny | +-+ +-+ |
| | | Ano | | Ne | | |
| | | +-+ +-+ |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.1) Rozloha půdy na které byla biomasa pro | |
| | dodávané palivo vyprodukována (ha) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.2) Umístění půdy na které je biomasa pro palivo | +-+ +-+ |
| | pěstována | v ČR | | mimo ČR | | |
| | | +-+ +-+ |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.3) Zemědělská kultura půd, na kterých je | |
| | biomasa pěstována (orná půda, případně jiné | |
| | kultury umožňující pěstování biomasy) (-) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.4) Druhy pěstované biomasy (název) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.5) Způsob úpravy biomasy pro její přepravu ke | |
| | konečnému spotřebiteli biomasy (dodavatel nebo | |
| | odběrateli paliva) 1) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.6) Výnosy za příslušný kalendářní rok (t/ha) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | b.7) Producent biomasy | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Obchodní jméno nebo název právnické | |
| | osoby/jméno, popř. jména a příjmení fyzické | |
| | osoby | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | c) Ostatní druhy paliva | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | c.1) Druh biomasy 2) | |
| +---------------------------------------------------+----------------------+
| | c.2) Způsob úpravy biomasy pro její přepravu ke | |
| | konečnému spotřebiteli biomasy 1) | |
+----------------+---------------------------------------------------+----------------------+
| Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou správné, úplné a pravdivé |
| |
| V .......... dne .......... .............................. |
| Jméno a příjmení výrobce/osoby |
| nebo osob oprávněných jednat |
| za výrobce nebo dodavatel |
| paliva |
| |
| .............................. |
| Podpis |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
Vysvětlivky k prohlášení v části A:
1) Úpravou pro přepravu ke konečnému spotřebiteli biomasy se rozumí např. balíkování, štěpkování, řezání a mletí biomasy.
2) Kategorie podle přílohy č. 1 tabulky č. 1 nebo 2 k této vyhlášce.
Poznámky k prohlášení v části A:
Výrobce paliva - v případě, že je výrobce paliva současně producentem biomasy, pak vyplní stejné údaje v části "Výrobce paliva" a v části "Údaje o palivu" v řádcích o producentovi biomasy. V případě, že výrobce paliva není totožný s producentem biomasy (např. výroba peletek, briket, štěpkování atd.), pak výrobce paliva, který provádí např. výrobu pelet, briket nebo štěpkování, vyplňuje údaje v části "Výrobce paliva" a producent biomasy příslušné řádky v části "Údaje o palivu".
Dodavatel paliva - je producent biomasy nebo výrobce paliva v případě, že je palivo dodáváno přímo odběrateli paliva a v tomto případě se nevyplňuje část "Dodavatel paliva". V případě, že dodavatel paliva pro odběratele paliva není totožný s výrobcem paliva nebo producentem biomasy (např. obchodník s palivem) pak dodavatel paliva vyplňuje údaje v části "Dodavatel paliva".
Odběratel paliva - je výrobce elektřiny, tepla nebo biometanu z dodaného paliva. V případě, že výrobce elektřiny, tepla nebo biometanu je přímo producentem biomasy nebo výrobcem paliva, pak vyplňuje v části "Odběratel paliva" pouze řádek uvádějící množství dodaného paliva (t/dodávku) a nevyplňuje část "Dodavatel paliva".
Není cíleně pěstovaná biomasa - v případě, že se nejedná o cíleně pěstovanou biomasu pak se v prohlášení nevyplňuje část "Výrobce paliva" a v části "Údaje o palivu" se vyplňují pouze řádky v části c), týkající se ostatních druhů biomasy.