Vzorec B.
Obec: ..........................
Šrotovní výkaz čís. .................
Mlýn ............................ v ............................ běžné číslo .........................
Obrázek - Tabulka
Výkaz vydán dne ........................ Podpis vydávajícího orgánu:
*) Úhrnné množství dlužno uvésti také slovy. .......................................