Vzorec A.
Mlecí výkaz čís. ...........
Obec ..................... Mlýn ................. v .......................... Běžné číslo ................... Politický okres ...............
Obrázek - Tabulka
Výkaz vydán dne ............
Výkaz platí ... dnů ode dne vydání t. j. do (datum) ............................ Podpis vydávajícího orgánu:
*) Úhrnné množství dlužno uvésti také slovy .....................................