Příloha č. 7
Žádost o vydání průkazu způsobilosti osvědčující kvalifikační atestaci
MINISTERSTVO DOPRAVY A SPOJŮ Číslo PZ:
ČESKÉ REPUBLIKY
P.O.BOX 9
Odbor plavby a vodních cest
nábřeží L. Svobody 12
110 15 PRAHA 1
ŽÁDOST
o vydání průkazu způsobilosti osvědčující kvalifikační atestaci
Žádám o vystavení průkazu způsobilosti, dle zákona č. 61/2000 Sb., § 45,
o námořní plavbě, osvědčující kvalifikační atestaci .....................................................................
.........................................................................................................................
Jméno a příjmení, titul .................................................................................................
Datum narození ............................................................ Místo narození ..............................
Rodné číslo ......................................................................Státní příslušnost ....................
Adresa žadatele .................................................................. PSČ ..................................
Telefonní spojení .......................................................................................................
Číslo NK: ........................................................................... vydána dne ........................
Stávající PZ č. ......................................................... na funkci .....................................
V ........................... dne ....................... ...........................................................
podpis žadatele
Převzal: .......................................................................................... dne .................
Totožnost ověřil .................................................................. dne .................................
------------------------------------------------------------------