§ 3
(1) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje
a) pracovní závěry a konečnou diagnózu,
b) doporučení dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních služeb, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb,
d) záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález,
e) záznam o
1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dávkování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků 4),
2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně podaného množství; v případě podání transfuzního přípravku jednoznačné evidenční číslo transfuzního přípravku, včetně kódu identifikujícího zařízení transfuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnického pracovníka v případě zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě identifikátor zdravotnického pracovníka, který transfuzní přípravek podal,
3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely, včetně uvedení jejich množství, nebo zdravotnickými prostředky,
f) záznam o aplikaci lidských tkání a buněk 5) pacientovi, včetně data provedení, uvedení označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt propouštělo do oběhu,
g) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně druhu dopravního prostředku; za takový záznam se považuje i stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě,
h) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté léčebně rehabilitační péči,
i) záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování,
j) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis 6) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán,
k) záznam o souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a o způsobu jeho poskytnutí v případě pacienta nebo zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením,
l) záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb,
m) záznam o poskytnutí neodkladné péče bez souhlasu, který obsahuje záznam o indikaci neodkladné péče, včetně uvedení konkrétního důvodu a účelu poskytnutí této péče a postoje pacienta k jejímu poskytnutí,
n) záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu 7), který obsahuje
1. záznam o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace,
2. čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu,
3. v případě hospitalizace pacienta bez souhlasu podle § 38 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách popis ohrožení a uvedení mírnějších postupů, jejichž použití bylo zvažováno, a důvodu, proč nebyly použity, případně proč nebyly účinné, pokud byly použity,
4. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace bez souhlasu a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace bez souhlasu,
5. jméno, popřípadě jména, příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který hospitalizaci pacienta bez souhlasu indikoval,
6. záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat 8),
7. písemný dodatečný souhlas s hospitalizací, byl-li takový souhlas udělen 9),
o) záznam o použití omezovacích prostředků 10) vůči pacientovi, který obsahuje
1. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení, včetně popisu ohrožení, za účelem jehož odvrácení byl omezovací prostředek použit, a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také musí vyplývat, jaký mírnější postup byl neúspěšně použit nebo proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,
2. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,
3. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,
4. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,
5. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,
6. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,
7. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,
8. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku ukončil,
9. záznam o datu, čase a způsobu informování pacienta o důvodech použití omezovacího prostředku,
10. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat 11),
11. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích prostředků, byl-li takový souhlas vysloven,
p) záznam o uplatnění dohledu příslušníka Vězeňské služby a jeho formě v případě poskytování zdravotních služeb osobám ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence a osobám omezeným na svobodě,
q) stejnopisy lékařských posudků; to se netýká posudků pro účely sociálního zabezpečení,
r) v případě poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb také žádanku vystavenou jiným poskytovatelem,
s) záznam o provedení a průběhu konzilia, včetně identifikačních údajů poskytovatele nebo zdravotnického pracovníka, který se na konziliu podílel,
t) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo, včetně záznamu o pořízení kopie nebo výpisu ze zdravotnické dokumentace, pokud byly pořízeny, záznam o zapůjčení 12) zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k zapůjčení došlo,
u) záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, výsledek posuzování zdravotního stavu v době jejího trvání, údaje o stanoveném režimu dočasně práce neschopného pojištěnce a jeho změnách, záznam o započetí potřeby ošetřování nebo péče a jeho délce; záznam o potřebě dlouhodobého ošetřovného včetně záznamu o vystavení odpovídajících rozhodnutí a potvrzení, o událostech souvisejících se vznikem nároku na peněžitou pomoc v mateřství a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství, ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede poskytovatel, který pacienta vedl v evidenci dočasně práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného poskytovatele nebo převzat od jiného poskytovatele, je obsahem zdravotnické dokumentace také záznam o dni jeho předání nebo převzetí,
v) záznamy lékaře orgánu nemocenského pojištění související s kontrolou posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a dlouhodobého ošetřovného,
w) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb,
x) záznam o podezření lékaře na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě, o přijatých opatřeních a o splnění oznamovací povinnosti v souladu s příslušnými právními předpisy 13),
y) záznam o podezření lékaře na oběť násilí a o přijatých opatřeních, který obsahuje
1. popis událostí, zacházení a následných fyzických i psychických projevů, jak je udává pacient,
2. záznam o objektivním nálezu s podrobným popisem zranění či jiných známek násilí a jejich umístění na těle, pokud možno včetně barevných fotografií,
3. záznam o přijatých opatřeních,
z) záznam o zjištění skutečností, které vypovídají o tom, že pacient, který je osobou omezenou na svobodě, mohl být podroben špatnému zacházení.
(2) Požadavky na obsah a náležitosti jednotlivých částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha č. 1 k této vyhlášce. Jednotlivé části zdravotnické dokumentace vždy obsahují i údaje a informace podle § 2 písm. a), b) a d), pokud není v příloze č. 1 stanoveno jinak.
(3) Zdravotnická dokumentace poskytovatele, který rozhodl o vedení pacientského souhrnu, také obsahuje údaje a záznamy, které jsou podstatné pro vedení pacientského souhrnu, a to v rozsahu stanoveném v příloze č. 2 k této vyhlášce.