6. Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné služby
Dokumentaci poskytovatele zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní události, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.
A. Záznam operátora obsahuje
a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,
b) identifikační údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
d) identifikační údaje operátora, který přijal tísňové volání,
e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
f) indikace výjezdu.
Záznam operátora je veden v elektronické podobě a uchovává se na médiu s životností delší 5 let.
B. Záznam o výjezdu obsahuje
Kromě náležitostí uvedených v části A také
a) místo, odkud je výjezd realizován,
b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,
c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,
d) stručný popis klinického stavu a anamnestické údaje pacienta, jsou-li známy,
e) pracovní diagnózu pacienta,
f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče,
g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele a zdravotnického pracovníka nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli,
h) jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli.
Záznam o výjezdu je předán cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, popřípadě pacientovi, v listinné podobě, nedohodnou-li se na předání v elektronické podobě, kopie záznamu je uchovávána v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele zdravotnické záchranné služby.
C. Identifikační a třídicí karta obsahuje
a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),
b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,
c) čas vytřídění pacienta,
d) pracovní diagnózu,
e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,
f) čas předání pacienta poskytovateli akutní lůžkové péče,
g) druh transportu zdravotnické přepravy v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zákona o zdravotnické záchranné službě,
h) stav životních funkcí, zejména hodnocení stavu pacienta v kómatu (GCS), krevní tlak, pulsová a dechová frekvence a graficky znázorněná lokalizace poranění,
i) záznam léčby, zejména podané léčivé přípravky, použité zdravotnické prostředky, případně provedení dekontaminace,
j) stupeň naléhavosti odsunu.
D. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje
a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene a pořadového čísla opsaná z identifikační a třídicí karty),
b) prioritu odsunu,
c) čas předání pacienta odsunovému prostředku.