Příloha č. 4
+- -+
| |
*)
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně
příslušného vodoprávního
úřadu
Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních 1)
nebo o jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona]
1. Žadatel 2)
Obchodní firma nebo název/Jméno, ........................................
popřípadě jména, příjmení
.........................................................................
Sídlo/Místo podnikání/Adresa místa pobytu ...............................
.........................................................................
Adresa pro doručování ...................................................
IČO 3) nebo obdobný údaj/Datum narození .................................
CZ-NACE 4) ...........................
Telefon ..............................
E-mail ..............................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje
+--+ +--+
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: | | ano | | ne
+--+ +--+
1a. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma
+--+ zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná
adresa pro doručování, není-li shodná):
........................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod
podzemních:
Povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydal:
.........................................................................
dne .................................. čj. ..............................
3. Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Název obce .....................................
Název katastrálního území .....................................
Parcelní číslo pozemku podle
katastru nemovitostí 5) .....................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze
žádosti:
+--+ +--+
| | ano | | ne)
+--+ +--+
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému
S-JTSK)
..........................................................................
Číslo hydrogeologického rajonu .......................................
Číslo a charakter útvaru podzemích vod (vrstva - svrchní, základní
hlubinná)
.........................................................................
4. Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod
podzemních
Druh vypouštěných odpadních vod .....................................
Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního
charakteru vypouštění odpadních vod)
.........................................................................
.........................................................................
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování, rozstřik, apod.)
.........................................................................
Vodní dílo/díla, popř. zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do
vod podzemních (název - typ) ............................................
Způsob čištění ............................................
Počet napojených EO 6) ............................................
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod
+--+
| | podle údajů vodoměru
+--+
+--+
| | směrných čísel roční potřeby 7)
+--+
5. Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno 8) ..........
6. Údaje o množství vypouštěných vod
+--+
| | vypouštění odpadních vod je sezónního charakteru:
+--+
V období sezóny: max. .......... l.s-1 .......... m3.měs-1
V období mimo sezónu: max. .......... l.s-1 .......... m3.měs-1
prům. .......... 1.s-1 .......... m3.měs-1
Celkově: prům. .......... m3.měs-1 max. .......... m3.měs-1
+--+
| | vypouštění odpadních vod není sezónního charakteru:
+--+
max. ........... l.s-1 ............... m3.měs-1 ............. m3.rok-1
prům. .......... l.s-1 ............... m3.měs-1 ............. m3.rok-1
7. Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích
znečištění stanovených zvláštním právním předpisem 9)
+------------------------------------+--------------------------+
| "m" a) | "m" b) |
+--------+------+-------+----+-------+-------------+------------+
| CHSK | BSK | + | NL | P | Escherichia | Enterokoky |
| Cr | 5 | N-NH | | celk | coli | |
| | | 4 | | | | |
+--------+------+-------+----+-------+-------------+------------+
| | | | | | | |
+--------+------+-------+----+-------+-------------+------------+
(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění
podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
a) "m" je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních
vod vypouštěných do vod podzemních a je vyjádřená v
koncentraci v mg/l.
b) "m" je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních
vod vypouštěných do vod podzemních vyjádřená v KTJ
(kolonie tvořících jednotek)/100 ml.
8. Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 10)
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................
Adresa ...............................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu
autorizovaných osob ...............................
9. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou
žadateli známi
+----------------------------------+------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/Jméno, | Adresa |
| příjmení | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich
+--+ +--+
seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
V ............... dne ................
...........................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2. Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3. Stanovisko správce povodí k předkládanému vypouštění odpadních vod do vod podzemních, včetně ověření orientační polohy místa nakládání s vodami v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální v návaznosti na evidenci vodních toků.
4. Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
5. Doklad o vlastnickém právu, nelze-li toto právo ověřit v katastru nemovitostí, nebo právu užívání vodního díla, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem.
6. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 10), které obsahuje
a) základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b) popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,
c) zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d) zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e) zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se dané vypouštění v oblasti takového zdroje nachází,
f) návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.
7. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy 11).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
+--+ +--+
| | samostatně | | jsou připojena v dokladové části dokumentace,
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ..........................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ....................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu .................................
+--+
+--+
| | ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ......................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin .................................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ............................................
+--+
+--+
| | veřejného zdraví ...................................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel .....................................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií .........................................
+--+
+--+
| | veterinární péče ...................................................
+--+
+--+
| | památkové péče .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích ..................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní ......................................................
+--+
+--+
| | energetiky .........................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením .............
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ..........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .......................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ..................................................
+--+
+--+
| | civilní ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | jiné ...............................................................
+--+
8. Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů 11), pokud by mohly být nakládáním s vodami dotčeny.
9. V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních podle povahy změny doklady podle bodů 1. a ž 8. a doklad o tom, že je oprávněný (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu
10. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.
------------------------------------------------------------------
Vysvětlivky
1) Podle ustanovení § 38 odst. 7 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů, vypouštění odpadních vod neobsahujících nebezpečné závadné látky nebo zvlášť nebezpečné závadné látky (§ 39 odst. 3 vodního zákona) z jednotlivých staveb pro bydlení a individuální reakci nebo z jednotlivých staveb poskytujících služby, vznikajících převážně jako produkt lidského metabolismu a činností v domácnostech přes půdní vrstvy do vod podzemních, lze povolit jen výjimečně.
2) Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
- právnické osoby, se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO 3), nebo obdobný údaj a CZ-NACE 4);
- fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO 3), adresa zapsaná v obchodními rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a CZ-NACE 4);
- fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3) IČO - identifikační číslo osoby - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31. 12. 2011 se uvádí IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osoby či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
4) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
5) Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
6) Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60 g
BSK
5
za den (biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
7) Směrná čísla roční spotřeby vody určují potřebu pitné vody a zpravidla i množství vypouštěné odpadní vody a jsou dána přílohou č. 12 vyhlášky č. 428/2001 Sb.
8) Doba - povolení k vypouštění odpadních vod nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let (§ 9 odst. 2 zákona o vodách).
9) Nařízení vlády č. 416/2010 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění odpadních vod a náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních.
10) Osoba s odbornou způsobilostí - osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.
11) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------