Příloha č. 12
+- -+
| |
*)
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně
příslušného vodoprávního
úřadu
Žádost o udělení souhlasu
(§ 17 vodního zákona)
1. Žadatel 1)
Obchodní firma nebo název/Jméno, popřípadě jména, příjmení ..............
.........................................................................
Sídlo/Místo podnikání/Adresa místa pobytu ...............................
.........................................................................
Adresa pro doručování ...................................................
IČO 2) nebo obdobný údaj/Datum narození .................................
CZ-NACE 3) ...........................
Telefon ..............................
E-mail ..............................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje
+--+ +--+
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: | | ano | | ne
+--+ +--+
1a. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma
+--+ zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná
adresa pro doručování, není-li shodná):
........................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Souhlas podle § 17 odst. 1 vodního zákona ke stavbám,
zařízením nebo činnostem, k nimž není třeba povolení podle
vodního zákona, které však mohou ovlivnit vodní poměry
(požadovaný druh se označí křížkem)
- písm. a) ke stavbám a zařízením na pozemcích, na nichž
se nacházejí koryta vodních toků, nebo na
pozemcích s takovými pozemky sousedících, +--+
pokud tyto stavby a zařízení ovlivní vodní | |
poměry, +--+
- písm. b) ke zřizování dálkových potrubí a stavbám
umožňujícím podzemní skladování látek v
zemských dutinách, jakož i ke skladům,
skládkám, popřípadě nádržím, pokud provoz
uvedených staveb a skládek může významně +--+
ohrozit jakost povrchových nebo podzemních | |
vod, +--+
- písm. c) ke stavbám, k těžbě nerostů nebo k terénním +--+
úpravám v záplavových územích, § 67 vodního | |
zákona tím není dotčen, +--+
- písm. d) ke stavbám ve vzdálenosti do 15 m od vzdušné +--+
paty ochranné hráze vodního toku, | |
+--+
- písm. e) ke stavbám v ochranných pásmech vodních +--+
zdrojů. | |
+--+
- písm. f) k úložným místům pro nakládání s těžebním
odpadem nebo k rozhodnutí o povinnosti +--+
shromažďovat a upravovat znečištěnou vodu a | |
průsaky podle jiného právního předpisu 4), +--+
- písm. g) k vrtům pro využívání energetického potenciálu +--+
podzemních vod, z nichž se neodebírá nebo | |
nečerpá podzemní voda. +--+
3. Údaje o místu zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti
Název obce .....................................
Název katastrálního území .....................................
Parcelní čísla pozemků podle
katastru nemovitostí .....................................
.........................................................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede
+--+ +--+
v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému
S-JTSK)
.........................................................................
4. Základní popis zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti
a jejich účinků na okolí
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
5. V případě dotčení vodního toku
Název vodního toku .....................................
Říční kilometr (staničení) .....................................
6. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou
žadateli známi
+----------------------------------+------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/Jméno, | Adresa |
| příjmení | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich
+--+ +--+
seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
V ............... dne ................
...........................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Situace širších vztahů místa zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2. Kopie katastrální mapy území, jehož se souhlas týká, s popisem a zakreslením místa stavby, zařízení nebo činnosti.
3. Dokumentace zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti, včetně odborného posouzení jejich vlivu na odtokové poměry, pokud mohou být dotčeny.
4. Stanovisko správce povodí k předkládanému záměru stavby, zařízení nebo činnosti, včetně ověření orientační polohy místa činnosti v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální v návaznosti na evidenci vodních toků.
5. Vyjádření příslušného správce vodního toku k předkládanému záměru stavby, zařízení nebo činnosti, jde-li o záměr související s tímto vodním tokem.
6. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 5) v případě udělení souhlasu podle § 17 odst. 1 písm. g) vodního zákona, pokud vodoprávní úřad předložení tohoto vyjádření žadateli uložil; které obsahuje:
a) základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b) popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, jejichž energetický potenciál bude využíván,
c) zhodnocení hydrologických a hydrogeologických charakteristik prostředí, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, jejichž energetický potenciál bude využíván,
d) zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e) návrh podmínek, za kterých může být souhlas k vrtům využívajících energetický potenciál podzemních vod udělen.
7. Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů 6), pokud by mohly být činnostmi, stavbami nebo zařízeními dotčeny.
8. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.
------------------------------------------------------------------
Vysvětlivky
1) Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být rozhodnutí vydáno. V případě
- právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO 2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE 3);
- fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO 2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a CZ-NACE 3);
- fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2) IČO - identifikační číslo osoby - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31. 12. 2011 se uvádí IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
3) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4) Zákon č. 157/2009 Sb., o nakládání s těžebním odpadem a o změně některých zákonů.
5) Osoba s odbornou způsobilosti - osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.
6) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------