Příloha č. 11
+- -+
| |
*)
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně
příslušného vodoprávního
úřadu
Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky 1) do kanalizace nebo o jeho změnu
(§ 16 odst. 1 vodního zákona)
1. Žadatel 2)
Obchodní firma nebo název/Jméno, popřípadě jména, příjmení ..............
.........................................................................
Sídlo/Místo podnikání/Adresa místa pobytu ...............................
.........................................................................
Adresa pro doručování ...................................................
IČO 3) nebo obdobný údaj/Datum narození .................................
CZ-NACE 4) ...........................
Telefon ..............................
E-mail ..............................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje
+--+ +--+
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: | | ano | | ne
+--+ +--+
1a. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma
+--+ zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná
adresa pro doručování, není-li shodná):
........................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Údaje o místu vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky do kanalizace
Název obce .....................................
Název katastrálního území .....................................
Parcelní číslo pozemku podle
katastru nemovitostí .....................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému
S-JTSK)
.........................................................................
3. Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky do kanalizace
Průmyslové odvětví, druh výroby 5) .....................................
Počet jednotlivých technologicky vymezených výrob ..................
- Typ výroby A ..............................
- Typ výroby B ..............................
Ostatní odvětví (název) .....................................
Zařízení k čištění nebo zneškodňování
odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky .....................................
Způsob čištění .....................................
Navrhovaný způsob měření objemu
vypouštěných vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky .....................................
Navrhovaný způsob měření míry znečištění
vypouštěných vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky .....................................
Odpadní vody jsou vypouštěny do kanalizace, která je
součástí výrobního areálu a jsou čištěny v zařízení
určeném k čištění nebo zneškodňování těchto odpadních
vod (nehodící se škrtněte) Ano/Ne
4. Doba, na kterou je povolení k vypouštění žádáno 6) ...............
5. Údaje o množství vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky do kanalizace
prům. ............. l.s-1 max. ............. l.s-1
max. ........... m3.měs-1 .......... tis. m3.rok-1
6. Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky do kanalizace, a to ve smyslu zvláštního
právního předpisu 7) [vyplní se a) nebo b)]
a) Ukazatele znečištění ve vypouštěných odpadních vodách
(doplní se navrhované emisní limity jednotlivých zvlášť
nebezpečných závadných látek včetně bilance)
"p" "m"
+-----------+ +-----------+ +------------+
...... | mg.l-1 | | mg.l-1 | | t.rok-1 |
+-----------+ +-----------+ +------------+
+-----------+ +-----------+ +------------+
...... | mg.l-1 | | mg.l-1 | | t.rok-1 |
+-----------+ +-----------+ +------------+
(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam
v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
"p" - přípustné koncentrace zvlášť nebezpečných závadných
látek ve vypouštěných odpadních vodách
"m" - maximální koncentrace zvlášť nebezpečných závadných
látek ve vypouštěných odpadních vodách
b) Prokazatelná účinnost zařízení k čištění nebo zneškodňování
odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky,
včetně bilance
+-----------+ +---------------+
...... | % | | t.rok-1 |
+-----------+ +---------------+
+-----------+ +---------------+
...... | % | | t.rok-1 |
+-----------+ +---------------+
(V případě většího počtu zařízení se jejich seznam
v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
7. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou
žadateli známi
+----------------------------------+------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/Jméno, | Adresa |
| příjmení | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich
+--+ +--+
seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
V ............... dne ................
...........................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace a jeho okolí, včetně označení kanalizace, do níž je vypouštění uvažováno, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2. Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace.
3. Souhlas vlastníka, popřípadě provozovatele kanalizace, s vypouštěním odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace.
4. Doklad o ověření požadovaných vlastností zařízení určeného k čištění nebo zneškodňování odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky v případě, že se prokazuje účinnost zařízení podle bodu 6b žádosti (prohlášení o shodě, atest uznávané zkušebny).
5. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy 8).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
+--+ +--+
| | samostatně | | jsou připojena v dokladové části dokumentace,
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ..........................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ....................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu .................................
+--+
+--+
| | ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ......................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin .................................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ............................................
+--+
+--+
| | veřejného zdraví ...................................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel .....................................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií .........................................
+--+
+--+
| | veterinární péče ...................................................
+--+
+--+
| | památkové péče .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích ..................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní ......................................................
+--+
+--+
| | energetiky .........................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením .............
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ..........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .......................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ..................................................
+--+
+--+
| | civilní ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | jiné ...............................................................
+--+
6. V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 5. a doklad o tom, že je právním nástupcem toho, komu bylo stávající povolení vydáno, bylo-li vydáno jinému subjektu.
7. Plná moc oprávněného žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.
------------------------------------------------------------------
Vysvětlivky
1) Zvlášť nebezpečné závadné látky - seznam těchto látek je uveden v příloze č. 1 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.
2) Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být rozhodnutí vydáno. V případě
- právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO 3) nebo obdobný údaj a CZ-NACE 4);
- fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO 3), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a CZ-NACE 4);
- fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3) IČO - identifikační číslo osoby - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31. 12. 2011 se uvádí IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
4) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
5) Průmyslové odvětví, druh výroby - vyplňuje se pouze v případě vypouštění průmyslových odpadních vod.
6) Doba - povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné látky podle přílohy č. 1 vodního zákona nemůže být vydáno na dobu delší než 4 roky (§ 9 odst. 2 vodního zákona).
7) Nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech.
Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek a minimální účinnosti čištění, stanoveny rovněž
- množstvím vypouštěného znečištění za určité období,
- poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku.
8) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------