B) Hrazené služby podle § 5 odst. 2
1. Úhrada následné lůžkové péče, dlouhodobé lůžkové péče, péče ošetřovacího dne 00005 a zvláštní lůžkové péče hospicového typu podle § 22a zákona
a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného OD včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření, a výkony agregované do ošetřovacího dne podle seznamu výkonů.
b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období, s výjimkou dnů hospitalizace OD 00021, 00026, 00031, 00032, 00098 a 00099, se stanoví ve výši:
PS = KN * PS
OD,2021 OD,2020
kde:
PS je paušální sazba za jeden den hospitalizace
OD,2020 v roce 2020, včetně navýšení úhrad na zvýšení
příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím
nelékařské zdravotnické povolání bez odborného
dohledu střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém
pracovním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb
lůžkové péče za ošetřovací den, a bez navýšení
úhrady plynoucích z plnění kvalitativních
kritérií v roce 2020.
KN KN je koeficient navýšení stanovený v písmenech c) a d).
c) KN se stanoví pro každou kategorii pacienta podle seznamu výkonů zvlášť, a to následovně:
i. Pro kategorii pacienta 1 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,08,
ii. Pro kategorii pacienta 2 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,08,
iii. Pro kategorii pacienta 3 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,09,
iv. Pro kategorii pacienta 4 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,09,
v. Pro kategorii pacienta 5 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,09.
d) KN definovaný v písmenu c) se dále navýší o 0,003 pro daný typ OD za každé kritérium, které poskytovatel v hodnoceném období splňuje. Zdravotní pojišťovna vyhodnotí plnění kvalitativního kritéria po skončení hodnoceného období. Jedná se o následující kritéria vázaná na daný typ OD:
i. Personální zabezpečení (vztaženo k úvazku na sledovaném pracovišti):
(1) Sestra specialistka na hojení ran - průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00023, 00024 a 00030,
(2) Nutriční terapeut - průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00024, 00027, 00028 a 00030,
(3) Ergoterapeut - průměrně alespoň 1 úvazek na 120 lůžek, pro OD 00024 a 00005,
(4) Logoped - průměrně alespoň 1 úvazek na 120 lůžek pro OD 00024,
(5) Psycholog ve zdravotnictví - průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00024 a 00030.
ii. Technické vybavení:
(1) Průměrný počet lůžek na pokoji - nejvýše 2,5 lůžka na pokoj u OD 00005, 00022, 00023 a 00024,
(2) Vybavení oddělení elektricky polohovatelnými lůžky - alespoň 75 % elektricky polohovatelných lůžek doložených protokolem o bezpečnostně technické kontrole u OD 00005, 00022, 00023 a 00024.
e) Paušální sazba zajeden den hospitalizace OD 00021 a 00026 bude stanovena podle vzorce uvedeného v písmenu b), přičemž pro kategorie pacienta 1, 2, 3 a 4 podle seznamu výkonů se pro tyto OD stanoví hodnota KN ve výši 1,09 do 120. dne hospitalizace a hodnota 1,08 od 121. dne hospitalizace. Počet dní bude počítán od prvního dne přijetí na lůžko poskytovatele, včetně propustek. V případě, že hospitalizace započala před 1. lednem 2021, bude délka hospitalizace počítána od 1. ledna 2021. Pro kategorii pacienta 5 podle seznamu výkonů se hodnota KN stanoví ve výši 1,09.
f) Stanovení výše paušální sazby OD 00021 a OD 00026 podle písmene e) je podmíněno plněním transformačního plánu restrukturalizace lůžek v rámci reformy psychiatrické péče, který byl schválen Ministerstvem zdravotnictví. V případě neprovedení restrukturalizace podle věty první se výše paušální sazby stanoví podle písmene b).
g) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace OD 00031, 00032, 00098 a 00099 se stanoví v hodnoceném období ve výši, která byla sjednána na rok 2020, navýšené o 4 %.
h) Měsíční předběžná úhrada pro poskytovatele vykazující OD 00021 a OD 00026 bude poskytnuta ve výši hodnoty poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hrazených služeb za příslušný měsíc, přičemž OD 00021 a OD 00026 budou oceněny podle písmene b) s použitím hodnoty KN ve výši 1,08. Předběžnou měsíční úhradu za toto období zdravotní pojišťovna finančně vypořádá nejpozději do 180 dnů po skončení hodnoceného období.
i) V případě poskytnutí hrazených služeb zahraničním pojištěncům se nepoužije koeficient navýšení KN podle písmen d), e) a f) a úhrada za OD 00021, 00026 se stanoví podle písmena b).
2. Úhrada následné intenzivní péče, dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, následné ventilační péče a následné komplexní intenzivní léčebně rehabilitační péče
a) OD 00015, 00017 a 00020 jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,22 Kč pro OD 00015, 1,20 Kč pro OD 00017 a 1,19 Kč pro OD 00020.
b) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce nad 18 let věku maximálně 90 OD 00017, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko následné intenzivní péče (dále jen "NIP"), včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo jiného poskytovatele NIP.
c) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce do 18 let věku maximálně 365 OD 00017, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo jiného poskytovatele NIP. Překročení maximálního počtu hrazených OD 00017 na jednoho unikátního pojištěnce do 18 let věku je možné jen s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny.
d) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce maximálně 190 OD 00020, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (dále jen "DIOP"), včetně překladů na jiné pracoviště DIOP poskytovatele nebo jiného poskytovatele DIOP, přičemž překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna může udělit předchozí souhlas s překročením limitu podle předchozí věty.
e) OD 00033 a 00035 jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.
3. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví podle části A bodu 7 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
b) Pro poskytovatele zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,16 Kč.
c) V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 až C97, E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, F00 až F99, G09 až G99 nebo I60 - I69 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %, navyšuje se hodnota bodu o 0,02 Kč.
d) Celková výše úhrady za výkony poskytovateli nepřekročí částku, která se vypočte takto:
max[PMUP * (∑ PUM ) * 1,14 * KN; PB * HB + KP ] + K
ref j=1...m ho,j ho min ho U07.1
kde:
PUM je počet vykázaných kalendářních měsíců, v nichž
ho,j byly poskytovány unikátnímu pojištěnci j zdravotní
služby v hodnoceném období.
KN je koeficient navýšení, který nabývá hodnoty 1,02
v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní
pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců
v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 až C97,
E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, F00 až F99, G09 až G99
nebo I60 - I69 podle mezinárodní klasifikace nemocí
na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou
uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období
překročí 25 %, a hodnoty 1 v ostatních případech.
PB je celkový počet poskytovatelem vykázaných
ho a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném
období.
HB je minimální hodnota bodu, která se stanoví
min ve výši 0,86 Kč.
KP je hodnota korunových položek v hodnoceném období.
ho
max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot
hodnotu nejvyšší.
K je kompenzace za zvýšené náklady při péči o pojištěnce,
U07.1 kterému byla v daném měsíci potvrzena diagnóza U07.1,
jejíž výše činí 10 Kč za každý výkon č. 06613 podle
seznamu výkonů vykázaný na daného pojištěnce.
j nabývá hodnot 1 až m, kde m je počet unikátních
pojištěnců ošetřených v hodnoceném období.
PMUP je průměrná měsíční úhrada za unikátního pojištěnce
ref v referenčním období vypočtená jako:
Uhr
ref
PMUP = -----------------
ref ∑ PUM
i=1...n ref,i
kde:
Uhr je celková úhrada poskytovateli za výkony, včetně
ref zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných
léčivých přípravků v referenčním období.
PUM je počet vykázaných kalendářních měsíců, v nichž
ref,i byly poskytovány unikátnímu pojištěnci i zdravotní
služby v referenčním období.
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet unikátních
pojištěnců ošetřených v referenčním období.
e) U poskytovatele, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že poskytovatel v průběhu referenčního období hrazené služby neposkytoval, nebo poskytovatel hrazené služby poskytoval pouze v části referenčního období, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové výše úhrady referenční hodnoty srovnatelných poskytovatelů.
f) Pokud poskytovatel poskytl v hodnoceném nebo referenčním období hrazené služby 30 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, výpočet celkové výše úhrady podle písmene d) se nepoužije.
g) Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se sjednají ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
h) Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 114 % úhrady za referenční období. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.