A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1
1. Úhrada poskytovateli v roce 2014 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen "ambulantní složka úhrady"). Do referenčního období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2012, poskytovatelem vykázané do 31. května 2013 a zdravotní pojišťovnou uznané do 30. září 2013. Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1. Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů 4) (dále jen "Klasifikace") do bazí 0501, 0507, 0516, a 0511 uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen "vyjmenované baze") se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako hrazené služby zařazené podle Klasifikace 4) do vyjmenovaných bazí, nezapočítávají do úhrady uvedené v bodě 3.
Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. dubna 2014, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši
ho
ÚHR
zz
vypočtené takto:
2013
ÚHR
ho n ho i,zz n 2013
ÚHR = min ( ∑ [PP * -------]; 0,75 * ∑ ÚHR )
zz i=1 i,zz 2013 i=1 i,zz
PP
i,zz
kde
ho
ÚHR Maximální úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
zz
ho
PP Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi
i,zz v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet
vyjmenovaných bazí.
2013
ÚHR Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bazi v roce
i,zz 2013, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
2013
PP Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi
i,zz v roce 2013 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných
bazí.
min Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu
nejnižší.
Celková poskytnutá výše úhrady za všechny vyjmenované baze poskytnutá zdravotní pojišťovnou všem poskytovatelům v souhrnu činí nejméně 85 % úhrady vyjmenovaných bazí v roce 2013.
q ho q 2013
∑ ÚHR ≥ 0,85 * ∑ ÚHR
zz=1 i,zz zz=1 i,zz
kde
2013
ÚHR Celková úhrada zdravotní pojišťovny všem poskytovatelům
i,zz v součtu za vyjmenovanou bazi i v roce 2013, kde i = 1
až n, kde n je celkový počet vyjmenovaných bazí. Dolní
index zz označuje poskytovatele dané zdravotní pojišťovny,
zz = 1 až q, kde q je celkový počet poskytovatelů dané
zdravotní pojišťovny.
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivý přípravek") označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1, 2.2.2 a 2.2.3:
2.2.1 Pro onemocnění:
a) Fabryho choroba,
b) Gaucherova choroba,
c) Niemen-Pickova choroba,
d) Mukopolysacharidóza I,
e) Mukopolysacharidóza II,
f) Mukopolysacharidóza VI,
g) Pompeho choroba,
h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a
i) Dědičná tyrozinemie typu I
se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:
Uhr
i,2013
Uhr = 12 * ---------
max M
i,2013
kde:
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených
onemocnění
Uhr je maximální úhrada v roce 2014 na jednoho unikátního
max pojištěnce pro onemocnění i
Uhr je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i
i,2013
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění
i,2013 i poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto
onemocněním v roce 2013.
2.2.2 Pro onemocnění:
a) revmatoidní artritis,
b) Bechtěrevova choroba,
c) psoriatrická artritis,
d) Crohnova choroba,
e) colitis ulcerosa,
f) psoriáza těžká,
g) roztroušená skleróza,
h) plicní arteriální hypertenze,
i) astma,
j) Parkinsonova choroba a
k) juvenilní artritida
se stanoví maximální úhrada ve výši 98 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2013. Maximální úhrada se vypočte takto:
Uhr
n i,2013
Uhr = ∑ (0,98 * 12 * --------- * UOP * 1,08)
max i=1 M i,2013
i,2013
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených
onemocnění
Uhr je maximální úhrada v roce 2014
max
Uhr je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i
i,2013
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i
i,2013 poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto
onemocněním v roce 2013
UOP je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2013
i,2013 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až k).
2.2.3 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 a 2.2.2 se stanoví maximální úhrada ve výši 98 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 102 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v roce 2013 léčivý přípravek na některé z onemocnění neuvedených v bodě 2.2.1 nebo v bodě 2.2.2 podán. Maximální úhrada se vypočte takto:
Uhr
n i,2013
Uhr = ∑ (0,98 * 12 * --------- * UOP * 1,02)
max i=1 M i,2013
i,2013
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění
spadajících do bodu 2.2.3
Uhr je maximální úhrada v roce 2014
max
Uhr je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i
i,2013
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i
i,2013 poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto
onemocněním v roce 2013
UOP je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2013
i,2013 na příslušné onemocnění spadající do bodu 2.2.3.
2.2.4 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
2.2.5 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v referenčním období na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem "S" podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu
CM
drgi,2012
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2012 a případy hospitalizací při výpočtu
CM
drg,2012
se rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2014.
3.2 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2013.
3.3 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče, která souvisí s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
3.4 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se až do výše
CELK PU
drg2014
podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 97 % produkce referenčního období
(CM )
drg,2012
vážené koeficientem přechodu pojištěnců
(Kp ),
p
a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči
(EM ).
2014
Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako referenční produkce
(KS_CM )
p,2012
vážená koeficienty specializace zdravotních služeb podle výrazu (iii), násobená technickou základní sazbou (TZS) a koeficientem přechodu pojištěnců
(Kp ).
p
Takto vypočtená paušální úhrada neklesne pod 97 % úhrady referenčního období
(PU )
drg,2012
násobené koeficientem přechodu pojištěnců
(Kp )
p
a zároveň nepřekročí 150 % úhrady referenčního roku
(PU )
drg,2012
násobené koeficientem přechodu pojištěnců
(Kp ).
p
Objem produkce hodnoceného období
(CM )
red
se stanoví podle výrazu (iv) tak, že do výše 105 % průměrné referenční produkce na případ
CM
drg,2012
(----------)
PP
drg,2012
násobené počtem případů v hodnoceném období
(PP )
drg,2014
je brána plná hodnota
(CM )
drg,2014
a nad tuto hranici je objem produkce poměrně snížen v závislosti na výši nedosažení potřebného počtu případů
(PP ).
drg,2014
Výpočet všech výše uvedených složek úhrady se provede takto:
CM
red
(i) CELK PU = min (1; -----------------------) * IPU - EM ,
drg,2014 0,97 * Kp * CM 2014
p drg,2012
kde:
IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:
(ii) IPU = min [1,5 * Kp * PU ; max (0,97 * Kp * PU ;
p drg,2012 p drg,2012
KS_CM * TZS * Kp - Úhr )],
p,2012 p 14
kde:
n
(iii) KS_CM = ∑ Ks * CM
p,2012 i=1 p,i drgi,2012
CM počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období
drgi,2012 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze
č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy těchto skupin
stanovenými právním předpisem upravujícím hodnoty bodu a výši
úhrad pro rok 2012 (dále jen "indexy 2012"), kde i nabývá
hodnot 1 až n a kde n je celkový počet skupin vztažených
k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.
Ks koeficient specializace jednotlivých skupin vztažených
p,i k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.
Kp koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní
p pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele
na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby
u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2012,
přičemž jednotliví pojištěnci jsou váženi jejich náklady na
akutní lůžkovou péči v referenčním období; pokud došlo
v referenčním období nebo v roce 2013 ke sloučení dvou či
více zdravotních pojišťoven, jde o koeficient změny podílu
počtu pojištěnců všech sloučených zdravotních pojišťoven.
Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců
váženého náklady na akutní lůžkovou péči příslušné zdravotní
pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi
1. lednem 2012 a 1. lednem 2014, přičemž tyto koeficienty
změny váženého počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle
krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této
vyhlášce; koeficient je stanoven na hodnotu 1 v případě, kdy
počet pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji k 1. 1. 2014
je nižší nebo roven 0,5 % celkového počtu pojištěnců v kraji.
PU je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
drg,2012 pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během
hospitalizací ukončených v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze
uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, včetně vypořádání
regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané léčivé
přípravky a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané
extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném
období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť
účtované léčivé přípravky a snížené o úhradu léčivých přípravků
uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce.
Úhr je úhrada za léčivé přípravky uvedené v příloze č. 14 k této
14 vyhlášce v referenčním období
TZS je technická základní sazba stanovená na 22 000 Kč.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci
2014 případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní
pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období,
oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně
nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé
přípravky.
a kde:
CM
0,2 drg,2012 0,8
(iv) CM = min [CM ; (CM ) * (1,05 * PP * ----------) ],
red drg,2014 drg,2014 drg,2014 PP
drg,2012
a kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
drg,2014 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy 2014.
PP počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2014 uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
CM počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období
drg,2012 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze
č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy 2014.
PP počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2012 uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.
max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.
4. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.
5. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 919, 921, 925 a 927 (dále jen "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.
5.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
5.2. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce, přičemž regulační omezení uvedená v části B přílohy č. 3 k této vyhlášce se nepoužijí.
5.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
5.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
5.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
5.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazených podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
5.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
5.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.
5.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.
5.10. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 5.1 až 5.9 se stanoví ve výši:
Úhr_amb = Úhr_amb * 1,05 * Kp
max 2012 p
kde:
Úhr_amb je maximální možná celková úhrada poskytovateli za hrazené
max služby, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť
účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky
č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze
č. 14 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle
odstavců 5.1 až 5.9.
Úhr_amb se vypočte jako součet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
2012 pojišťovnou uznaných bodů za hrazené služby poskytnuté
v referenčním období podle odstavců 5.1 až 5.9 vynásobených
hodnotami bodu platnými v hodnoceném období a úhrady za
zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál
v referenčním období s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky
č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze
č. 14 k této vyhlášce.
Kp je koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní
p pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na
celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného
poskytovatele mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2012, přičemž
jednotliví pojištěnci jsou váženi jejich náklady na ambulantní
péči v referenčním období; pokud došlo v referenčním období nebo
v roce 2013 ke sloučení dvou či více zdravotních pojišťoven,
jde o koeficient změny podílu počtu pojištěnců všech sloučených
zdravotních pojišťoven. Tento koeficient se stanoví jako index
změny počtu pojištěnců váženého náklady na ambulantní péči
příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených
služeb mezi 1. lednem 2012 a 1. lednem 2014, přičemž tyto
koeficienty změny váženého počtu pojištěnců zdravotních
pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze
č. 13 k této vyhlášce; koeficient je stanoven na hodnotu 1
v případě, kdy počet pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji
k 1. 1. 2014 je nižší nebo roven 0,5 % celkového počtu
pojištěnců v kraji.
5.11. Pro nasmlouvaný výkon 09563 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 5.1 až 5.10.
6. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
7. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli vypočtená z údajů o poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hrazených službách poskytnutých v referenčním období při použití výše úhrady a regulačních omezení stanovených touto vyhláškou, včetně koeficientu přechodu pojištěnců
KP
p
podle příloh č. 12 a 13 k této vyhlášce, a to ve výši jedné dvanáctiny. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb dohodnuté podle bodu 6, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 370/2013 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).