Příloha č. 25
01 Identifikační číslo (bylo-li přiděleno) 02 Číslo žádosti (vyplní ERÚ)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
+-----------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| razítko ERÚ |
+------------------+----+
| Z2 |
+----+
ŽÁDOST O UZNÁNÍ OPRÁVNĚNÍ K PODNIKÁNÍ
v energetických odvětvích vzniklého v jiném členském státu Evropské unie
pro právnické osoby
Níže podepsaná osoba žádá podle § 7a zákona č. 458/2000 Sb.,
o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích
a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů,
o uznání oprávnění k podnikání v energetických odvětvích:
ŽADATEL:
03 Obchodní firma nebo název (podle zápisu v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku
nebo zakládací listiny, či v obdobném rejstříku vedeném v jiném státu EU)
+----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------+
Sídlo právnické osoby
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
04 Organizační složka |
a) označení organizační složky |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
b) identifikační číslo (bylo-li přiděleno) |
+-------------------------------+
| |
+-------------------------------+
Sídlo organizační složky v ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) okres h) kraj(VÚSC)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
05 Adresa pro doručování (vyplňte v případě, že se adresa pro doručování liší od adresy
sídla organizační složky podle bodu 04)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
i) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
06 Kontaktní údaje žadatele o uznání oprávnění k podnikání - právnické osoby
a) telefon b) fax c) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
d) e-mail
+---------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------+
07 Vedoucí organizační složky |
a) jméno, popř. jména b) příjmení |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
c) Rodné číslo/datum narození (nebylo-li přiděleno r. č.) |
+-------------------------------+
| |
+-------------------------------+
Bydliště vedoucího organizační složky mimo území ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
Místo pobytu vedoucího organizační složky v ČR (byl-li povolen)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) okres h) kraj(VÚSC)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
08 Předmět podnikání (druh licence) |
+---------------------------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+
obchod s elektřinou obchod s plynem |
09 Seznam připojených dokladů
+----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------+
10 Osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo jeho členem - osoba č. 1
a) titul před jménem b) příjmení
+-------------------------+ +-----------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +-----------------------------------------------------+
e) Rodné/číslo/datum narození
c) jméno, popř. jména d) titul za jménem (nebylo-li přiděleno r. č.)
+-------------------------------+ +-----------------+ +--------------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------+ +-----------------+ +--------------------------------+
f) ulice g) č. popisné h) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
i) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
j) obec k) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
Osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo jeho členem - osoba č. 2 (v případě jednání
více osob jménem právnické osoby)
a) titul před jménem b) příjmení
+-------------------------+ +-----------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +-----------------------------------------------------+
e) Rodné číslo/datum narození
c) jméno, popř. jména d) titul za jménem (nebylo-li přiděleno r. č.)
+-------------------------------+ +-----------------+ +--------------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------+ +-----------------+ +--------------------------------+
f) ulice g) č. popisné h) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
i) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
j) obec k) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
11 Způsob jednání jménem právnické osoby podle zápisu v obchodní rejstříku
+----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------+
12 Datum zahájení licencované činnosti (nejdříve den vzniku oprávnění k licencované
činnosti nebo den pozdější)
+------------+ +------------+ +------------+
| | den | | měsíc | | rok
+------------+ +------------+ +------------+
13 Doba, na kterou je o licenci žádáno (nejdéle 5 let)
+------------+
| |
+------------+
Osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
Jméno, popř. jména Příjmení
+----------------------------------+ +-------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +-------------------------------------------+
+-------------------+ +----------------------+
Datum | | | |
+-------------------+ | |
| |
+----------------------+
Podpis
------------------------------------------------------------------