Příloha č. 24
01 Identifikační číslo (bylo-li přiděleno) 02 Číslo žádosti (vyplní ERÚ)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
03 Rodné číslo/Datum narození (nebylo-li přiděleno r. č.)
+---------------------------+ +-----------------------+
| | | |
+---------------------------+ | |
| |
| |
| |
| razítko ERÚ |
+------------------+----+
| Z1 |
+----+
ŽÁDOST O UZNÁNÍ OPRÁVNĚNÍ K PODNIKÁNÍ
v energetických odvětvích vzniklého v jiném členském státu Evropské Unie
pro fyzické osoby
Níže podepsaná osoba žádá podle § 7a zákona č. 458/2000 Sb.,
o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích
a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů,
o uznání oprávnění k podnikání v energetických odvětvích:
ŽADATEL:
04 Titul před jménem 05 Příjmení
+-------------------+ +---------------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------+ +---------------------------------------------------------------+
06 Jméno, popř. jména 07 Titul za jménem 08 Státní občanství
+-------------------+ +-----------------+ +--------------------------------------+
| | | | | |
+-------------------+ +-----------------+ +--------------------------------------+
09 Obchodní firma, je-li žadatel zapsán v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku či
v obdobném rejstříku vedeném v jiném státu EU
+----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------+
10 Bydliště fyzické osoby mimo území ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
11 Místo pobytu fyzické osoby v ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) okres h) kraj(VÚSC)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
12 Sídlo podniku mimo území ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
13 Organizační složka |
a) označení organizační složky |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| |
b) identifikační číslo (bylo-li přiděleno) |
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
Sídlo organizační složky v ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) okres h) kraj(VÚSC)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
14 Vedoucí organizační složky |
a) jméno, popř. jména b) příjmení |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
c) Rodné číslo/datum narození (nebylo-li přiděleno r. č.) |
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
Bydliště vedoucího organizační složky mimo území ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
i) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
Místo pobytu vedoucího organizační složky v ČR (byl-li povolen)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) okres h) kraj(VÚSC)
+---------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------------+ +---------------------------+
15 Adresa pro doručování (vyplňte v případě, že se adresa pro doručování liší od adresy
sídla organizační složky dle bodu 13)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
| | | | | |
+------------------------------------+ +------------+ +--------------+
d) část obce
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+------------------------------------+ +------------+
| | | |
+------------------------------------+ +------------+
g) vyšší územní celek (okres, kraj,
země nebo obdobný celek)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
h) stát
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
16 Kontaktní údaje žadatele o uznání oprávnění k podnikání - fyzické osoby
a) telefon b) fax c) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
d) e-mail
+---------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------+
17 Předmět podnikání (druh licence) |
+---------------------------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+
obchod s elektřinou obchod s plynem |
18 Seznam připojených dokladů
+----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------+
19 Datum zahájení licencované činnosti (nejdříve den vzniku oprávnění k licencované
činnosti nebo den pozdější)
+------------+ +------------+ +------------+
| | den | | měsíc | | rok
+------------+ +------------+ +------------+
20 Doba, na kterou je o licenci žádáno (nejdéle 5 let)
+------------+
| |
+------------+
Osoba oprávněná jednat jménem fyzické osoby
Jméno, popř. jména Příjmení
+----------------------------------+ +-------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +-------------------------------------------+
+----------------------+
+-------------------+ | |
Datum | | | |
+-------------------+ +----------------------+
Podpis
------------------------------------------------------------------