Příloha
Protokolu mezi vládou České republiky a vládou Moldavské republiky k provedení Dohody mezi Evropským společenstvím a moldavskou republikou o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
.................................
Příslušný orgán žádajícího státu
Číslo jednací:
.................................
Příslušný orgán žádaného státu
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ ZPĚTNĚ PŘEDÁVANÉ OSOBY
Podle článku 8 odst. 5 Protokolu mezi vládou České republiky
a vládou Moldavské republiky k provedení Dohody mezi Evropským
společenstvím a Moldavskou republikou o zpětném přebírání
neoprávněně pobývajících osob
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: .....................................
3. Pohlaví: ....................................................
4. Státní občanství: ...........................................
5. Zdravotní stav předávané osoby: .............................
B. OSOBNÍ ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍM MANŽELU/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELCE
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: .....................................
3. Pohlaví: ....................................................
4. Státní občanství: ...........................................
5. Zdravotní stav: .............................................
C. OSOBNÍ ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTECH
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ..........................
2. Datum a místo narození: ....................................
3. Pohlaví: ...................................................
4. Státní občanství: ..........................................
5. Zdravotní stav: ............................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEDÁVANÁ OSOBA V SEBE
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
E. POZNÁMKY
............................................................
(Datum) ..........................
(Místo) ..........................
Za příslušný orgán žádajícího státu
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
Za příslušný orgán žádaného státu
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
******************************************************************