Annexe B 3 au modéle n° 4
Annexe á la liste des candidats ..... x) aux élections du Parlement européen
tenues dans la période du ..... au .....
Déclaration du candidat ressortissant d'un autre pays-membre de l'Union européenne
"Je soussigné(e) ..................................................................
prénom(s), nom
figurant sur la liste des candidats aux élections au Parlement européen, déclare
accepter ma candidature et ne pas avoir connaissance d'obstacle á mon éligibilité,
ou que d'éventuels obstacles cesseront d'exister au jour des élections au Parlement
européen, ne pas avoir donné mon accord pour figurer sur une autre liste
de candidats aux élections du Parlement européen, meme dans un autre Etat-membre.
Je déclare ensuite ne pas avoir été déchu du droit d'éligibilité par une décision
de justice ou par une décision de justice ou par une décisions administrative
dans l'État dont je suis ressortissant(e)."
............................. .......................................
date et lieu de naissance lieu de résidence habituelle ou lieu de
séjour xx) sur le territoire de la
République tchéque
...................................................................................
Adresse du dernier lieu de séjour dans l'Etat membre;
dont je suis ressortissant (ressortissante)
A ........... le .............. .................................
signature du candidat
x) Indiquer le nom du parti politique, du mouvement politique ou de la coalition.
xx) Indiquer les informations selon l'art. 22 alinéa 2 de la loi sur les élections au Parlement européen.
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