Příloha č. 3
Vzor
Žádost o vydání osvědčení podnikatele pro cizí moc
(§ 57 odst. 2 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o vydání osvědčení podnikatele pro cizí moc pro:
A. Identifikační údaje
1. Fyzická osoba
Jméno a příjmení, popřípadě dodatky používané v podnikání, případně obchodní
firma
.............................................................................
Datum narození ..............................................................
Místo trvalého pobytu (místo pobytu) a místo podnikání, pokud je odlišné
od místa trvalého pobytu (místa pobytu)
.............................................................................
Identifikační číslo osoby ...................................................
Identifikátor datové schránky ...............................................
2. Právnická osoba
Obchodní firma nebo název ...................................................
Sídlo .......................................................................
Identifikační číslo osoby ...................................................
Identifikátor datové schránky ...............................................
B. Stupeň utajení utajovaných informací, pro který je osvědčení podnikatele
pro cizí moc požadováno:
.............................................................................
C. Forma přístupu k utajované informaci, pro kterou je osvědčení podnikatele
pro cizí moc požadováno:
.............................................................................
.............................................................................
D. Zdůvodnění nutnosti přístupu podnikatele k utajované informaci (včetně
uvedení veřejné zakázky, koncesní smlouvy, smlouvy nebo jiné skutečnosti,
zadavatele nebo veřejného zadavatele, okolností odůvodňujících formu přístupu
podle § 20 zákona apod.)
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
E. Název orgánu státu, podnikatele nebo zahraničního partnera, který bude
utajovanou informaci cizí moci podnikateli poskytovat:
.............................................................................
F. Číslo platného osvědčení podnikatele a stupeň utajení, pro který je
vydáno:
.............................................................................
G. Doba, na kterou podnikatel žádá vydat osvědčení pro cizí moc:
.............................................................................
H. Seznam osob, které budou mít u podnikatele přístup k utajované informaci
cizí moci, s uvedením jména, příjmení, data narození osoby, stupně utajení,
ke kterému bude mít osoba přístup, a u již vydaného osvědčení fyzické osoby
pro cizí moc jeho číslo a datum vydání:
.......................................
.......................................
.......................................
V ................. dne ............
..............................
Podpis odpovědné osoby
------------------------------------------------------------------