Příloha č. 2
Formulář žádosti o udělení oprávnění právnické osoby
ŽÁDOST
o udělení oprávnění energetického specialisty
(dle § 10 zákona č. 406/2000 Sb.),
je-li žadatel právnická osoba, ke
+---+
a) | | zpracování energetického auditu a energetického posudku
+---+
+---+
b) | | zpracování průkazu energetické náročnosti budov
+---+
+---+
c) | | provádění kontroly systému vytápění a kombinovaných
+---+ systémů vytápění a větrání
+---+
d) | | provádění kontroly systémů klimatizace a kombinovaných
+---+ systémů klimatizace a větrání
+------------|
| Místo pro |
| kolkovou |
| známku 4) |
+------------|
------------------------------------------------------------------
4) Je-li správní poplatek uhrazen formou kolkové známky. Kolek se na žádost lepí spodní částí. V případě uhrazení správního poplatku převodem na účet zůstává políčko prázdné a uhrazení správního poplatku se dokládá výpisem z bankovního účtu o provedené platbě.
1. Identifikace údajů žadatele, žádá-li jako právnická osoba
+---------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Název žadatele 2. Identifikační číslo 5) |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 3. Adresa 4. Kraj výkonu činnosti |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 5. zástupce/jednatel/statutární orgán 6. Titul |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 7. Telefon žadatele 8. Elektronická adresa |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
+---------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
5) Pokud bylo přiděleno.
2. Osoba určená
+---------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Osoba určená 2. Číslo oprávnění |
| +----------------------------------------------+ +---------------------+ |
| | | | | |
| +----------------------------------------------+ +---------------------+ |
| |
| 3. Oblast výkonu činnosti osoby určené |
| |
| +-----+ |
| a) | | zpracování energetického auditu a energetického posudku |
| +-----+ |
| |
| +-----+ |
| b) | | zpracování průkazu energetické náročnosti budov |
| +-----+ |
| |
| +-----+ |
| c) | | provádění kontroly systému vytápění a kombinovaných systémů |
| +-----+ vytápění a větrání |
| |
| +-----+ |
| d) | | provádění kontroly systému klimatizace a kombinovaných systémů |
| +-----+ klimatizace a větrání |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------+
3. Přílohy žádosti
+---------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Doklad o bezúhonnosti dle § 10 odst. 4 písm. b) resp. c) |
| zákona č. 406/2000 Sb. |
| +-----------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| 2. Kopie rozhodnutí osoby určené 6) |
| +-----------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| 3. Doklad o pracovním nebo obdobném poměru s určenou osobou |
| a písemný souhlas s výkonem činnosti určené osoby. |
| +-----------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
6) § 10 odst. 6 písm. b) zákona o hospodaření energií, ve znění pozdějších předpisů.
4. Datum podání žádosti a podpis žadatele
+---------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Datum 2. Podpis zástupce žadatele |
| +----------------------------------------+ +-----------------------------+ |
| | | | | |
| +----------------------------------------+ | | |
| | | |
| +-----------------------------+ |
+---------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------