Příloha č. 1
Formulář žádosti o udělení oprávnění fyzické osoby
ŽÁDOST
o udělení oprávnění energetického specialisty
(dle § 10 zákona č. 406/2000 Sb.), je-li
žadatel fyzická osoba, ke
+---+
a) | | zpracování energetického auditu a energetického posudku
+---+
+---+
b) | | zpracování průkazu energetické náročnosti budov
+---+
+---+
c) | | provádění kontroly systému vytápění a kombinovaných systémů vytápění a větrání
+---+
+---+
d) | | provádění kontroly systémů klimatizace a kombinovaných systémů
+---+ klimatizace a větrání
+-----------+
| Místo pro |
| kolkovou |
| známku 1) |
| |
+-----------+
------------------------------------------------------------------
1) Je-li správní poplatek uhrazen formou kolkové známky. Kolek se na žádost lepí spodní částí. V případě uhrazení správního poplatku převodem na účet zůstává políčko prázdné a uhrazení správního poplatku se dokládá výpisem z bankovního účtu o provedené platbě.
1. Identifikační údaje žadatele, žádá-li jako fyzická osoba
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Jméno a příjmení 2. Titul |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 3. Rodné číslo 2) 4. Místo narození |
| +---------------------+ +-------------------------------------+ |
| | | | | |
| +---------------------+ +-------------------------------------+ |
| 5. Adresa místa trvalého pobytu, příp. místa pobytu |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| 6. Telefon 7. Elektronická adresa |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 8. Identifikační číslo osoby (pokud bylo přiděleno) |
| +-------------------------------------------+ +-----------------| |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +-----------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
2) Pokud bylo přiděleno.
2. Odborná způsobilost
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Vzdělání |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| 2. Praxe v oboru |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
3. Přílohy žádosti
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Doklad o bezúhonnosti dle § 10 odst. 4 zákona č. 406/2000 Sb. 3) |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| 2. Doklady o odborné způsobilosti dle § 10 odst. 5 zákona č. 406/2000 Sb. |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
3) dokládá pouze fyzická osoba, která není státní občanem České republiky
4. Datum podání žádosti a podpis žadatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Datum 2. Podpis žadatele |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ | | |
| | | |
| +---------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------