Příloha č. 3
Souhrnné údaje o změnách uživatele dovezených chemických látek v České republice v roce .........
Dovozce:
-----------------------------------------------------------------
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| Název zboží | Kód *) | Konečný uživatel **) | Množství ***) |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
| | | | |
+--------------+---------+----------------------+---------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Ref. zpracovatele: Datum: Tel.: |
| (jméno, příjmení, podpis) Fax: |
| |
+---------------------------------------------------------------+
*) uvést kód podle seznamu kontrolovaného zboží vydaného podle § 2 odst. 2 zákona včetně pořadového čísla
**) uvést název, sídlo a IČO konečného uživatele
***) uvést celkové množství dané chemické látky pro jednotlivé uživatele za období od 1. ledna do 31. prosince příslušného roku
******************************************************************