Příloha č. 9
Vzor
Oznámení
o výkonu některých provozních činností prostřednictvím jiné osoby
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
OZNAMOVATEL
2. Identifikace oznamovatele - platební instituce
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 2)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
OZNÁMENÍ
3. Identifikace fyzické osoby, které je svěřován výkon provozních činností
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Adresa místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
4. Identifikace právnické osoby, které je svěřován výkon provozních činností
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
5. Výčet činností, které mají být prostřednictvím jiné osoby poskytovány
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
6. Číselný seznam všech příloh 3); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení a jejích přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
7. Identifikace osoby jednající jménem oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
8. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 4) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název | |
| 5) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
2) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
3) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
4) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
5) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------