Příloha č. 10
Vzor
Oznámení
o výkonu činnosti platební instituce v hostitelském členském státě
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
OZNAMOVATEL
2. Identifikace oznamovatele - platební instituce
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 2)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
3. Oznámení o
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | výkonu činnosti platební instituce v hostitelském členském státě |
| +--+ prostřednictvím pobočky |
| +--+ |
| | | výkonu činnosti platební instituce v hostitelském členském státě bez |
| +--+ založení pobočky |
| +--+ |
| | | výkonu činnosti platební instituce v hostitelském členském státě |
| +--+ prostřednictvím obchodního zástupce - usazení |
| +--+ |
| | | výkonu činnosti platební instituce v hostitelském členském státě |
| +--+ prostřednictvím obchodního zástupce - volné poskytování služeb |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4. Základní identifikace vedoucího pobočky
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa bydliště |
| a příjmení a | číslo 1)/datum | narození | občanství | (ulice, číslo |
| rodné | narození 3) | (stát, okres, | | popisné, obec, |
| příjmení | | a obec) | | část obce, PSČ, |
| | | | | a stát) |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| | | | | |
| | | | | |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
5. Základní identifikace obchodního zástupce v hostitelském členském
státě - fyzická osoba
+--------------+----------------+----------+-----------+----------------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa bydliště |
| a příjmení a | číslo 1)/datum | narození | občanství | popř. kontaktní |
| rodné | narození 3) | (stát, | | adresa |
| příjmení | | okres, | | (ulice, číslo |
| | | a obec) | | popisné, obec, část |
| | | | | obce, PSČ, a stát) |
+--------------+----------------+----------+-----------+----------------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+----------+-----------+----------------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+----------+-----------+----------------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+----------+-----------+----------------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+----------+-----------+----------------------+
6. Základní identifikace obchodního zástupce v hostitelském členském
státě - právnická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum vzniku | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, obec, | |
| část obce, PSČ a stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
7. Identifikace osoby, která je statutárním orgánem, anebo členem
statutárního orgánu, osoby uvedené v bodě 6
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa bydliště |
| a příjmení a | číslo 1)/datum | narození | občanství | (ulice, číslo |
| rodné | narození 3) | (stát, okres, | | popisné, obec, |
| příjmení | | a obec) | | část obce, PSČ, |
| | | | | a stát) |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
| | | | | |
+--------------+----------------+---------------+-----------+-----------------+
8. Hostitelský členský stát působení pobočky platební instituce nebo
obchodního zástupce
+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název státu | Adresa pobočky/obchodního zástupce |
| | (je-li v době podání oznámení známa) |
+-------------------------+---------------------------------------------------+
| | |
+-------------------------+---------------------------------------------------+
9. Výčet platebních služeb podle § 3 zákona o platebním styku, které hodlá
vykonávat platební instituce prostřednictvím pobočky nebo obchodního
zástupce na území jiného členského státu
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| | | | Předpokládaný termín |
| | | Z/V | zahájení, anebo ukončení |
| Název činnosti | | | činnosti |
| | | | (tzn. při udělení, anebo |
| | | | změně rozsahu povolení) |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků | | | | | |
| 1. z podnětu plátce | +--+ | | |
| 2. z podnětu příjemce na základě | | | |
| souhlasu, který plátce udělil | | | |
| příjemci, poskytovateli | | | |
| příjemce nebo svému | | | |
| poskytovateli, a to bez | | | |
| použití platebního prostředku | | | |
| k udělení tohoto souhlasu | | | |
| (dále jen "inkaso"), | | | |
| 3. na základě podnětu daného | | | |
| platebním prostředkem | | | |
| nejedná-li se o převod podle písmen | | | |
| d) nebo f) ani o platební transakci | | | |
| podle písmene g) | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků podle písmene c), | | | | | |
| kterým je poskytnut úvěr | +--+ | | |
| uživateli poskytovatelem, | | | |
| nejedná-li se o převod podle | | | |
| písmen f) nebo g) | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení k | | | | | |
| přijímání platebních prostředků, | +--+ | | |
| nejedná-li se o platební | | | |
| transakci podle písmene g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce ani | | | | | |
| příjemce nevyužívají platební | +--+ | | |
| účet u poskytovatele plátce. | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební transakce | | | |
| dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
10. Číselný seznam všech příloh 4); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení a jejích přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
11. Identifikace osoby jednající jménem oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
12. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 5) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název | |
| 6) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
2) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
3) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
4) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
5) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
6) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
******************************************************************