Příloha č. 5
Vzor
Žádost fyzické osoby
(§ 94 odst. 1 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o vydání osvědčení fyzické osoby
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
Pro stupeň utajení:
Zdůvodnění nutnosti přístupu k utajované informaci
(včetně uvedení funkce nebo činnosti v rámci služebního poměru nebo pracovněprávního,
členského či obdobného vztahu, na jehož základě má být osvědčení fyzické osoby
vydáno):
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, seznámil/a
jsem se s podmínkami bezpečnostního řízení a souhlasím s jeho provedením.
V ................. dne ...............
........................
Podpis fyzické osoby
Potvrzení zdůvodnění nutnosti přístupu k utajované informaci
Označení odpovědné osoby/bezpečnostního ředitele nebo toho, kdo bude utajovanou
informaci poskytovat *)
Označení subjektu:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Přístup k utajované informaci nutný z důvodu obsazení místa stanoveného podle § 69
odst. 1. písm. b) zákona (uvést označení místa nebo funkce a zařazení v tomto přehledu):
Specifikace utajovaných informací, které na daném místě nebo funkci již byly
poskytnuty nebo vznikaly, a utajovaných informací, které zde budou v budoucnu poskytnuty
nebo mohou vznikat:
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
V ................. dne ...............
........................
Podpis
Otisk razítka
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------