Příloha č. 2
Vzor
Prohlášení k osobnostní způsobilosti
(§ 13 zákona č. 412/2005 Sb.)
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu:
1. Prohlašuji, že jsem - nejsem *) léčen/a psychiatrem a jsem - nejsem *) v péči
psychologa.
Prohlašuji, že jsem v minulosti byl/a - nebyl/a *) léčen/a psychiatrem
a byl/a - nebyl/a *) v péči psychologa.
2. V současnosti pociťuji - nepociťuji *) psychické obtíže.
3. V případě, že jste se v bodech 1 a 2 vyjádřil/a kladně, uveďte:
a) Datum vyšetření (časové období léčby)
..............................................................................
b) Důvody, které Vás vedly k vyhledání psychiatra nebo psychologa
..............................................................................
c) Způsob léčby - ambulantní - ústavní hospitalizace
..............................................................................
d) Diagnóza
..............................................................................
e) Název odborného zařízení, jméno a příjmení psychiatra nebo psychologa
..............................................................................
f) Vyjmenujte veškeré Vaše psychické obtíže a popište okolnosti výskytu
(intenzita, četnost, doba trvání, léčba)
..............................................................................
V ................. dne ...............
.....................
Podpis
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------