Příloha č. 12
Vzor
Národní bezpečnostní úřad
Pošt. přihr. 49 150 06
Praha 56
---------------------------------------------------------------------------------------
Doklad
o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby
Číslo:
Jméno a příjmení:
Rodné příjmení:
Datum narození: Rodné číslo:
Místo a stát narození:
Státní občanství:
Datum vydání: Platnost od: Platnost do:
Podpis oprávněného zástupce Otisk úředního razítka
Národního bezpečnostního úřadu Národního bezpečnostního úřadu
------------------------------------------------------------------