Příloha č. 11
Vzor
Žádost o doklad
(§ 99 odst. 1 zákona č. 412/2005 Sb.)
Žádám o vydání dokladu o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
Citlivá činnost: ................................................................
.................................................................................
Ustanovení právního předpisu, podle kterého bude vykonávána citlivá činnost:
.................................................................................
.................................................................................
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, seznámil/a
jsem se s podmínkami bezpečnostního řízení a souhlasím s jeho provedením.
V ................. dne ...............
........................
Podpis fyzické osoby
Potvrzení zdůvodnění výkonu citlivé činnosti včetně popisu konkrétního místa nebo
funkce vztahující se k výkonu citlivé činnosti:
.................................................................................
.................................................................................
Odpovědná osoba nebo jí pověřená osoba
Označení subjektu:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
V ................. dne ...............
........................
Podpis
Otisk razítka
------------------------------------------------------------------