Příloha č. 11
Název zdravotní pojišťovny:
Specifický fond (v tis. Kč)
Členění dalších fondů vedených u zdravotní pojišťovny podle
§ 7 odst. 2 a) zákona č. 551/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů,
nebo podle § 16 odst. 4 a) zákona č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Specifický fond ..................... | |
| | | |
| | (zdravotní pojišťovna uvede přesný název fondu) | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Tvorba celkem = zdroje | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Specifický fond ..................... | |
| | (zdravotní pojišťovna uvede přesný název fondu) | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Příjmy celkem: | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Výdaje celkem: | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období I + II - III | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
------------------------------------------------------------------