Formulář N
Žádost o poskytnutí podpory na akci
dle části 2 E odst. I. písm. b) - správa hlavních odvodňovacích zařízení přílohy č. 11 k zákonu č. 360/2007 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2008
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název akce | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název kraje | |
| název okresu | |
| název k. ú., | |
| v němž se | |
| akce nachází | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| název žadatele | |
| - organizační složky státu | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Zodpovědná osoba/tel. čís. | |
+---------------------+----------+----------+---------------------+---------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
Přílohy žádosti:
- jmenovitý seznam hlavních odvodňovacích zařízení [s uvedením pracoviště ZVHS, názvu a označení hlavního odvodňovacího zařízení (číslo DHM), délky předmětného úseku, specifikace prací a nákladů] a finanční rezerva na provádění prvotních zásahů,
- čestné prohlášení (dle formuláře H v části 3).
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Rozhodující útvar MZe - odbor programového financování ve vodním hospodářství |
+-------------------------+-------------------+-------------------------+---------------+
| Datum přijetí | | Evidenční číslo žádosti | |
+-------------------------+-------------------+-------------------------+---------------+