Příloha č. 3
Vzor žádosti o změnu rozhodnutí pro vnitrostátní trh
ŽÁDOST O ZMĚNU ROZHODNUTÍ PRO VNITROSTÁTNÍ TRH
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| 1. Žadatel *) | |
| Obchodní firma nebo | |
| jméno, popřípadě název *): | |
| Adresa sídla | |
| nebo bydliště *): | |
| PSČ *): | |
| Stát *): | |
| IČO: | ŽÁDOST O ZMĚNU ROZHODNUTÍ |
| DIČ: | PRO VNITROSTÁTNÍ TRH |
| EORI: | podle § 9 odst. 3 zákona č. 355/2014 Sb. |
| ID datové schránky (+): | |
| Telefon (+): | |
| Mobilní telefon (+): | |
| Fax (+): | |
| E-mail (+): | |
| Internetová stránka: | |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| 2. Zástupce žadatele |
| Obchodní firma nebo jméno, |
| popřípadě název *): |
| Adresa sídla nebo bydliště *): |
| PSČ *): ID datové stránky (+): |
| Stát *): Telefon (+): |
| IČO: Mobilní telefon (+): |
| DIČ: Fax (+): |
| EORI: Email (+): |
| Internetová stránka: |
| +-+ |
| | | Doklad o oprávnění jednat jako zástupce je přiložen |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žádám o změnu následujících údajů uvedených v rozhodnutí pro vnitrostátní trh ev. č. ........... 1) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Druhy práv, na která se žádost vztahuje |
| Zeměpisné označení/Označení původu |
| +-+ +-+ |
| | | ochranná známka | | pro zemědělské produkty a potravin |
| +-+ zapsaná v ČR (NTM) +-+ (CGIP) |
| |
| +-+ +-+ |
| | | ochranná známka EU (EUTM) | | pro víno (CGIW) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | mezinárodní ochranná známka | | pro aromatizované nápoje na bázi vína |
| +-+ s designací pro ČR (ITM) +-+ (CGIA) |
| |
| +-+ +-+ |
| | | průmyslový vzor zapsaný v ČR (ND) | | pro lihoviny (CGIS) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | zapsaný průmyslový vzor EU (CDR) | | pro jiné produkty uvedené v dohodách |
| +-+ +-+ mezi EU a třetími zeměmi (CGIL) |
| |
| +-+ +-+ |
| | | nezapsaný průmyslový vzor EU (CDU) | | označení podle národních předpisů |
| +-+ +-+ (NGI) |
| |
| +-+ |
| | | zapsaný mezinárodní průmyslový vzor |
| +-+ (ICD) |
| Odrůdové právo |
| +-+ +-+ |
| | | autorské související právo (NCPR) | | národní (NPVR) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | obchodní firma (NTN) | | Společenství (CPVR) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ |
| | | topografie polovodičových výrobků |
| +-+ (NTSP) |
| Dodatkové ochranné osvědčení |
| +-+ +-+ |
| | | patent podle vnitrostátní právních | | pro léčivé přípravky (SPCM) |
| +-+ předpisů (NPT) +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | patent podle práva EU (UPT) | | pro přípravky na ochranu rostlin |
| +-+ +-+ (SPCP) |
| |
| +-+ |
| | | užitný vzor (NUM) |
| +-+ |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Seznam práv, na která se žádost vztahuje |
+----------+-------+------------+----------+------------+------------+--------------------------------+
| Pořadové | Druh | Číslo | Název/ | Datum | Datum | Seznam zboží, na které se |
| číslo | práva | zápisu | Označení | zápisu | konce | právo vztahuje, podle tříd |
| | | práva v | 2) | práva v | platnosti | mezinárodní kvalifikace 3) |
| | | příslušném | | příslušném | zápisu | |
| | | rejstříku | | rejstříku | práva v | |
| | | | | | příslušném | |
| | | | | | rejstříku | |
+----------+-------+------------+----------+------------+------------+--------------------------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+----------+-------+------------+----------+------------+------------+--------------------------------+
| Další práva jsou uvedena v příloze této žádosti č. |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| 5. Kontaktní osoba pro právní záležitosti | 6. Kontaktní osoba pro technické záležitosti |
| Obchodní firma nebo | Obchodní firma nebo |
| jméno, popřípadě název: | jméno, popřípadě název: |
| Adresa sídla | Adresa sídla |
| nebo bydliště: | nebo bydliště: |
| PSČ: | PSČ: |
| Stát: | Stát: |
| ID datové schránky: | ID datové schránky: |
| Telefon: | Telefon: |
| Mobilní telefon: | Mobilní telefon: |
| Fax: | Fax: |
| E-mail: | E-mail: |
| Internetová stránka: | Internetová stránka: |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| A. Skutečnosti, které umožňují přijetí opatření na vnitrostátním trhu - údaje o zboží, se kterým je |
| na vnitrostátním trhu nakládáno se souhlasem držitele práva |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Údaje o zboží |
| 7.1 Popis zboží, jeho charakteristika včetně technických a zvláštních znaků, jeho značení, |
| evropského zbožového kódu (EAN) nebo QR kódu, je-li jím zboží opatřeno, a to včetně případných |
| specifik vztahujících se ke konkrétnímu právu duševního vlastnictví uvedenému v původní nebo této |
| žádosti: |
| |
| |
| 7.2: Místo výroby: |
| |
| |
| 7.3 Distribuce (např. místa skladování, přepravy apod.): |
| |
| |
| 7.4 Balení zboží: |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Údaje o subjektech, které se zbožím nakládají (např. výrobci, držitelé licencí, autorizovaní |
| distributoři apod.) |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Doplňující informace |
| |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| B. Skutečnosti, které umožňují přijetí opatření na vnitrostátním trhu - údaje o zboží porušujícím |
| právo duševního vlastnictví |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Údaje o zboží: |
| Popis zboží (včetně rozdílů mezi originálem a padělkem): |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Doplňující údaje (např. o distribuci, zúčastněných osobách) |
| |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12. Jakékoliv další informace, které má držitel práva k dispozici |
| |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum (DD/MM/RRRR): Jméno žadatele nebo jeho zástupce |
| |
| Podpis žadatele nebo jeho zástupce |
| |
| |
| Místo: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Rozhodnutí určeného celního úřadu týkající se této žádosti bude oznámeno ve lhůtě stanovené |
| zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. |
| |
| Určeným celním úřadem je Celní úřad pro Královéhradecký kraj. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Uvedení těchto údajů je povinné
(+) Uveden musí být alespoň jeden z těchto údajů v dané části žádosti
1) Vyplní se pouze údaje, u kterých je požadována změna
2) Pokud jej lze vyjádřit slovně
3) Údaj se vyplňuje pouze ve vztahu k ochranné známce
------------------------------------------------------------------