Příloha č. 1
Vzor žádosti o přijetí opatření na vnitrostátním trhu
ŽÁDOST O PŘIJETÍ OPATŘENÍ NA VNITROSTÁTNÍM TRHU
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| 1. Žadatel *) | |
| Obchodní firma nebo | |
| jméno, popřípadě název *): | ŽÁDOST O PŘIJETÍ OPATŘENÍ |
| Adresa sídla | NA VNITROSTÁTNÍM TRHU |
| nebo bydliště *): | podle § 7 zákona č. 355/2014 Sb. |
| PSČ *): | |
| Stát *): +--------------------------------------------------+
| IČO: | Žádost se podává v návaznosti na postup celního |
| DIČ: | úřadu podle § 16 odst. 1 zákona č. 355/2014 Sb. |
| EORI: | (ex offo) |
| ID datové schránky (+): | |
| Telefon (+): | +-+ |
| Mobilní telefon (+): | | | ano (+) |
| Fax (+): | +-+ |
| E-mail (+): | +-+ |
| Internetová stránka: | | | ne (+) |
| | +-+ |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| 2. Postavení žadatele *) |
| +-+ +-+ Skupina producentů produktů používající |
| | | Držitel práva (+) | | zeměpisná označení nebo zástupci takové |
| +-+ +-+ skupiny (+) |
| +-+ Osoba oprávněná užívat práva (+) +-+ |
| | | | | Hospodářský subjekt oprávněný používat |
| +-+ +-+ zeměpisné označení (+) |
| +-+ |
| | | Kolektivní správce autorských práv (+) |
| +-+ |
| +-+ |
| | | Profesní organizace ochrany práv duševního |
| +-+ vlastnictví (+) |
| +-+ |
| | | Držitel výlučné licence (+) |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Zástupce žadatele |
| |
| Obchodní firma nebo jméno, |
| popřípadě název *): |
| Adresa sídla nebo bydliště *): |
| PSČ *): ID datové stránky (+): |
| Stát *): Telefon (+): |
| IČO: Mobilní telefon (+): |
| DIČ: Fax (+): |
| EORI: Email (+): |
| Internetová stránka: |
| +-+ |
| | | Doklad o oprávnění jednat jako zástupce je přiložen |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Druh práv, na která se žádost vztahuje *) |
| Zeměpisné označení/Označení původu |
| +-+ +-+ |
| | | ochranná známka | | pro zemědělské produkty a potraviny |
| +-+ zapsaná v ČR (NTM) (+) +-+ (CGIP) (+) |
| |
| +-+ +-+ |
| | | ochranná známka EU (EUTM) (+) | | pro víno (CGIW) (+) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | mezinárodní ochranná známka | | pro aromatizované nápoje na bázi vína |
| +-+ s designací pro ČR (ITM) (+) +-+ (CGIA) (+) |
| |
| +-+ +-+ |
| | | průmyslový vzor zapsaný v ČR (ND) (+) | | pro lihoviny (CGIS) (+) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | zapsaný průmyslový vzor EU (CDR) (+) | | pro jiné produkty uvedené v dohodách |
| +-+ +-+ mezi EU a třetími zeměmi (CGIL) (+) |
| |
| +-+ +-+ |
| | | nezapsaný průmyslový vzor EU (CDU) (+) | | označení podle národních předpisů |
| +-+ +-+ (NGI) (+) |
| |
| +-+ |
| | | zapsaný mezinárodní průmyslový vzor |
| +-+ (ICD) (+) |
| Odrůdové právo |
| +-+ +-+ |
| | | autorské související právo (NCPR) (+) | | národní (NPVR) (+) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | obchodní firma (NTN) (+) | | Společenství (CPVR) (+) |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ |
| | | topografie polovodičových výrobků |
| +-+ (NTSP) (+) |
| Dodatkové ochranné osvědčení |
| +-+ +-+ |
| | | patent podle vnitrostátních právních | | pro léčivé přípravky (SPCM) (+) |
| +-+ předpisů (NPT) (+) +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | patent podle práva EU (UPT) (+) | | pro přípravky na ochranu rostlin |
| +-+ +-+ (SPCP) (+) |
| |
| +-+ |
| | | užitný vzor (NUM) (+) |
| +-+ |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Seznam práv, na která se žádost vztahuje *) |
+----------+-------+------------+----------+------------+------------+--------------------------------+
| Pořadové | Druh | Číslo | Název/ | Datum | Datum | Seznam zboží, na které se |
| číslo | práva | zápisu | Označení | zápisu | konce | právo vztahuje, podle tříd |
| | | práva v | 1) | práva v | platnosti | mezinárodní klasifikace 2) |
| | | příslušném | | příslušném | zápisu | |
| | | rejstříku | | rejstříku | práva v | |
| | | | | | příslušném | |
| | | | | | rejstříku | |
+----------+-------+------------+----------+------------+------------+--------------------------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+----------+-------+------------+----------+------------+------------+--------------------------------+
| Další práva jsou uvedena v příloze této žádosti č. |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| 6. Kontaktní osoba pro právní záležitosti *) | 7. Kontaktní osoba pro technické záležitosti *) |
| Obchodní firma nebo | Obchodní firma nebo |
| jméno, popřípadě název *): | jméno, popřípadě název *): |
| Adresa sídla | Adresa sídla nebo |
| nebo bydliště *): | bydliště *): |
| PSČ: | PSČ: |
| Stát *): | Stát *): |
| ID datové schránky (+): | ID datové schránky (+): |
| Telefon (+): | Telefon (+): |
| Mobilní telefon (+): | Mobilní telefon (+): |
| Fax (+): | Fax (+): |
| E-mail (+): | E-mail (+): |
| Internetová stránka: | Internetová stránka: |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| A. Skutečnosti, které umožňují přijetí opatření na vnitrostátním trhu - údaje o zboží, se kterým je |
| na vnitrostátním trhu nakládáno se souhlasem držitele práva 3) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Údaje o zboží *) |
| 8.1 Popis zboží, jeho charakteristika včetně technických a zvláštních znaků, jeho značení, |
| evropského zbožového kódu (EAN) nebo QR kódu, je-li jím zboží opatřeno, a to včetně případných |
| specifik vztahujících se ke konkrétnímu právu duševního vlastnictví uvedenému v odst. 5 |
| této žádosti *): |
| |
| |
| 8.2 Místo výroby *): |
| |
| |
| 8.3 Distribuce (např. místa skladování, přepravy apod.): |
| |
| |
| 8.4 Balení zboží: |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Údaje o subjektech, které se zbožím nakládají (např. výrobci, držitelé licencí, autorizovaní |
| distributoři apod.) *) |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Doplňující informace |
| |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| B. Skutečnosti, které umožňují přijetí opatření na vnitrostátním trhu - údaje o zboží porušujícím |
| právo duševního vlastnictví |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Údaje o zboží: |
| Popis zboží (včetně rozdílů mezi originálem a padělkem): |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12. Doplňující údaje (např. o distribuci, zúčastněných osobách) |
| |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Jakékoliv další informace, které má držitel práva k dispozici |
| |
| |
| |
| +-+ |
| | | další informace jsou v příloze č. |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14. Prohlášení: |
| Podpisem této žádosti beru na vědomí, že počínaje okamžikem jejího schválení jsem povinen oznámit |
| určenému celnímu úřadu, kterým je Celní úřad pro Královéhradecký kraj, skutečnosti, které mohou být |
| důvodem pro zrušení rozhodnutí pro vnitrostátní trh nebo změny údajů uvedených v rozhodnutí pro |
| vnitrostátní trh. Jsem si vědom(a), že uvedené skutečnosti nebo změny údajů jsem povinen (povinna) |
| oznámit do 3 pracovních dnů ode dne, kdy tyto skutečnosti zjistím, nejpozději však do 10 pracovních |
| dnů dne, kdy tyto skutečnosti nebo změny údajů nastaly, a to v souladu s ustanovením § 12 odst. 1 a |
| 2 zákona č. 355/2014 Sb. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum (DD/MM/RRRR): Jméno žadatele nebo jeho zástupce |
| |
| Podpis žadatele nebo jeho zástupce |
| |
| |
| Místo: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Rozhodnutí určeného celního úřadu týkající se této žádosti bude oznámeno ve lhůtě stanovené |
| zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. V případě žádosti podané |
| v návaznosti na postup celního úřadu podle § 16 odst. 1 zákona č. 355/2014 Sb. určený celní úřad |
| o žádosti rozhodne ve lhůtě stanovené § 16 odst. 2 citovaného zákona |
| |
| Žádost o prodloužení lhůty, ve které mají orgány celní správy přijmout opatření na vnitrostátním |
| trhu, musí být určenému celnímu úřadu podaná nejméně 15 dnů před uplynutím lhůty, o jejíž |
| prodloužení je žádáno. |
| |
| Určeným celním úřadem je Celní úřad pro Královéhradecký kraj. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Uvedení těchto údajů je povinné
(+) Uveden musí být alespoň jeden z těchto údajů v dané části žádosti
1) Pokud jej lze vyjádřit slovně
2) Údaj se vyplňuje pouze ve vztahu k ochranné známce
3) Údaje nejsou povinné, pokud se žádost podává v návaznosti na postup celního úřadu podle § 16 odst. 1 zákona č. 355/2014 Sb.
------------------------------------------------------------------