Příloha č. 9
Vzor formuláře o množství regulovaných látek, s nimiž fyzická osoba nebo právnická osoba zacházela, podle § 32 odst. 6 zákona
Formulář obsahuje
a) u fyzické osoby - jméno a příjmení, datum narození a adresu místa trvalého pobytu a případně odlišující dodatek,
b) u právnické osoby - obchodní firmu nebo název, sídlo, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Dále žadatel uvede číslo jednací živnostenského oprávnění, bylo-li vydáno, nebo obdobný doklad příslušného oprávnění a v případě, že jde o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, uvede obchodní název nebo firmu pod kterou podniká,
c) množství regulovaných látek, se kterými skutečně v předchozím kalendářním roce osoba zacházela v rozsahu, který zahrne množství v zásobách, likvidované, recyklované nebo regenerované podle jednotlivých regulovaných látek včetně výrobků, které je obsahují.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| HLÁŠENÍ O MNOŽSTVÍ REGULOVANÝCH LÁTEK, S NIMIŽ FYZICKÁ NEBO PRÁVNICKÁ OSOBA |
| ZACHÁZELA, PODLE § 32 ODST. 6 ZÁKONA Č. 86/2002 SB., O OCHRANĚ OVZDUŠÍ |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel (fyzická osoba) |
+--------------------+----------------------------------+------------------------+
| Jméno a příjmení: | | Nar.: |
+--------------------+----------------------------------+-+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Uživatel (právnická osoba) |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+---------+-------+------+----------------------------------+
| Hlášení na základě povolení vydaného MŽP ČR |
+--------------------+------------------------+--------+-------------------------+
| Ze dne: | | Číslo: | |
+--------------------+------------------------+--------+-------------------------+
| Identifikace látky |
+--------------------+---------+-----------------------+-------------------------+
| | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| Popis a kód +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| kombinované | | | | | | | | | | |
| nomenklatury | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| Množství regulované látky, se kterou osoba zacházela |
+------------------------------------------------------+-------------------------+
| Množství regulované látky, se kterou osoba zacházela | |
| v rozsahu zahrnujícím množství v zásobách, | |
| likvidované, recyklované nebo regenerované, včetně | ...........,..... kg |
| látky obsažené ve výrobcích: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+--------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------