Příloha č. 10
Vzor formuláře o množství emisí při používání regulovaných látek jako surovin nebo technologických prostředků podle § 32 odst. 7 zákona
Formulář obsahuje
a) u fyzické osoby - jméno a příjmení, datum narození a adresu místa trvalého pobytu a případně odlišující dodatek,
b) u právnické osoby - obchodní firmu nebo název, sídlo, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Dále žadatel uvede číslo jednací živnostenského oprávnění, bylo-li vydáno, nebo obdobný doklad příslušného oprávnění a v případě, že jde o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, uvede obchodní název nebo firmu pod kterou podniká,
c) stručný popis užití regulovaných látek,
d celkové množství použitých regulovaných látek (kg),
e) odhad emise regulovaných látek (kg),
f) popis metody/postupu, kterým byl odhad emisí získán.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| HLÁŠENÍ O MNOŽSTVÍ EMISÍ PŘI POUŽÍVÁNÍ REGULOVANÝCH LÁTEK JAKO SUROVIN NEBO |
| TECHNOLOGICKÝCH PROSTŘEDKŮ PODLE § 32 ODST. 7 ZÁKONA Č. 86/2002 SB., |
| O OCHRANĚ OVZDUŠÍ |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel (fyzická osoba) |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení: | |
+--------------------+------------------------------------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Uživatel (právnická osoba) |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+---------+-------+------+--------+-------------------------+
| | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| Popis a kód +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| kombinované | | | | | | | | | | |
| nomenklatury | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| Stručný popis a užití regulovaných látek |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| ...............................................................................|
| ...............................................................................|
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Množství použitých regulovaných látek a odhad jejich emisí |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Celkové množství | |
| použitých | .............,...... kg |
| regulovaných látek | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Odhad emise | |
| regulovaných | .............,..... kg |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Popis metody/postupu odhadu emisí regulovaných látek |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| ...............................................................................|
| ...............................................................................|
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+--------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------