Příloha č. 3
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Potvrzení o převzetí autovraku do zařízení ke sběru autovraků |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------+-------------------------------------------+
| PČP: | IČPS: |
+-----------------------------------------+-------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace provozovatele zařízení, který vydal potvrzení: |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
| IČO provozovatele: | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
| Označení provozovatele: |
| |
| Adresa provozovny, kde došlo k převzetí autovraku: |
| |
| Přejímající osoba: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Souhlas k provozu zařízení ke sběru autovraků dle § 14 odst. 1 zákona o odpadech: |
| |
| Souhlas vydal: |
| |
| Číslo jednací souhlasu: |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
| Datum vydání souhlasu: | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
| Doba platnosti souhlasu do: | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o převzatém autovraku: |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
| Datum převzetí autovraku: | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+
| Číslo technického průkazu: |
| +---------------------------------------+
| Registrační značka autovraku: | |
| +---------------------------------------+
| Rok výroby/první registrace vozidla ve státě registrace: |
| |
| Stát registrace/rozeznávací značka státu: |
| |
| Kategorie vozidla, výrobce a typ (model): |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Identifikační číslo vozidla (VIN): | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Hmotnost autovraku [t]: |
| |
| Hmotnost autovraku dle technického průkazu [t]: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Předávající: |
| |
| Státní příslušnost předávajícího: |
| |
| Adresa nebo sídlo předávající osoby: |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
| IČO: | | | | | | | | | nebo datum narození: | | | | | | | | |
+------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Přejímající osoba potvrzuje, že převzala vybrané vozidlo úplné, obsahující části |
| schválené výrobcem a neobsahuje odpad, který nemá původ ve vybraném vozidle. |
| |
| Pokud není vozidlo úplné, uveďte chybějící části: |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------+ +---------------------------------------+
| Autovrak přijal a údaje ověřil | | Autovrak odevzdal |
| (Podpis): | | (Podpis): |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------------------------------------+ +---------------------------------------+
Vysvětlivky:
Pořadové číslo potvrzení (PČP) - toto číslo musí být pro každé potvrzení vystavené provozovatelem zařízení ke sběru autovraků jedinečné v souvislé vzestupné řadě.
Identifikační číslo potvrzení v systému (IČPS) - vyplňuje se jedinečné číslo generované informačním systémem sledování toku vybraných autovraků pro každé potvrzení o převzetí autovraku do zařízení vystavené provozovatelem zařízení ke sběru autovraků.
IČO provozovatele - vyplňuje se identifikační číslo osoby provozovatele zařízení ke sběru autovraků; pokud má provozovatel IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst.
Označení provozovatele - vyplňuje se obchodní firma nebo název, je-li provozovatel právnickou osobou a jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma, je-li provozovatel fyzickou osobou oprávněnou k podnikání tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském rejstříku.
Adresa provozovny, ve které došlo k převzetí autovraku - uvádí se přesná a úplná adresa provozovny provozovatele, ve které došlo k převzetí autovraku.
Přejímající osoba - vyplňuje se jméno a příjmení osoby, která potvrzení vystavila.
Souhlas vydal - uvádí se název krajského úřadu, který vydal souhlas k provozu zařízení ke sběru autovraků.
Číslo jednací souhlasu - uvádí se číslo jednací souhlasu vydaného provozovateli ke sběru autovraků.
Datum vydání souhlasu - uvádí se datum vydání souhlasu vydaného provozovateli ke sběru autovraků.
Datum převzetí autovraku - vyplňuje se datum převzetí vozidla provozovatelem do zařízení ke sběru autovraků.
Číslo technického průkazu - uvádí se číslo technického průkazu.
Registrační značka autovraku - vyplňuje se registrační značka, respektive dříve uváděná státní poznávací značka vozidla, které bylo předáno provozovateli.
Rok výroby/první registrace vozidla ve státě registrace - uvádí se rok výroby nebo první registrace vozidla.
Kategorie vozidla, výrobce a typ (model) - vyplňuje se podle údajů uvedených v technickém průkazu.
Identifikační číslo vozidla (VIN) - vyplňuje se podle technického průkazu. Pokud je VIN méně než sedmnáctimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 17 míst, znaky jako /- se zapisují do samostatného políčka.
Hmotnost autovraku - vyplňuje se hmotnost vozidla v tunách (s přesností na tři desetinná místa) zjištěná v okamžiku jeho předání do zařízení.
Hmotnost autovraku dle technického průkazu - hmotnost v tunách (s přesností na tři desetinná místa) dle technického průkazu; od pohotovostní hmotnosti je třeba odečíst 40 kg (hmotnost paliva). Není-li v TP uvedena pohotovostní hmotnost, je možné zadat provozní hmotnost, od které se odečte 115 kg (hmotnost řidiče a paliva).
Předávající - vyplňuje se jméno a příjmení osoby, která vozidlo do zařízení předala. V případě právnické osoby nebo fyzické osoby oprávněné k podnikání se uvádí název subjektu tak, jak je zapsán v obchodním nebo v živnostenském rejstříku. V případě obce se vyplňuje její název.
Státní příslušnost předávajícího - uvádí se u fyzických osob.
Adresa nebo sídlo předávající osoby - uvádí se trvalý pobyt osoby, která vozidlo do zařízení předala, v případě právnické osoby nebo fyzické osoby oprávněné k podnikání adresa sídla, v případě obce se vyplňuje její adresa; trvalý pobyt se nevyžaduje u státních příslušníků jiných zemí EU a EHP.
IČO nebo datum narození předávajícího - v případě právnické osoby nebo fyzické osoby oprávněné k podnikání se uvede IČO; v případě, že je předávající fyzickou osobou, vyplňuje se v řádku pouze datum narození.
------------------------------------------------------------------