Vzor
------------------------------------
Razítko odesílajícího zaměstnavatele
Žádanka o lékařský posudek
+-----------+-----------+------------------+
uchazeče o zaměstnání - zaměstnance podniku - člena jednotky *) | č. funkce | kategorie | podpis vedoucího |
| | | zaměstnance |
.............................................................. +-----------+-----------+------------------+
| | | |
Vedoucí zaměstnanec s personální pravomocí vyznačí před předáním žádanky zaměstnanci číslo funkce a kategorii
pro posouzení zdravotní způsobilosti v souladu se seznamem funkcí v jednotce podle přílohy č. 1 nařízení
vlády č. 352/2003 Sb., vypíše v bodu 1 základní identifikační data o uchazeči o zaměstnání - zaměstnanci -
členu jednotky a potvrdí je svým podpisem.
+----+-----------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | Příjmení, jméno, titul | Datum narození |
| | +-----------------------------------------+
| | | Místo narození |
| 1. +-----------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | Trvalý pobyt |
| +-----------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | Naposledy vykonávané zaměstnání **) | Původní povolání **) |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | Dosažené vzdělání **) |
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Rodinná anamnéza ***) |
| 2. +-----------------------+----------+-------------------------+----------------------------------------+
| | | Rok | Zdravotní stav, | U zemřelých |
| | | narození | jmenovitě nemoci +-----------+----------------------------+
| | | | | Rok úmrtí | Příčina smrti |
| +-----------------------+----------+-------------------------+-----------+----------------------------+
| | otce | | | | |
| +-----------------------+----------+-------------------------+-----------+----------------------------+
| | matky | | | | |
| +-----------------------+----------+-------------------------+-----------+----------------------------+
| | sourozenců | | | | |
| +-----------------------+----------+-------------------------+-----------+----------------------------+
| | | | | | |
| +-----------------------+----------+-------------------------+-----------+----------------------------+
| | | | | | |
+----+-----------------------+-------+--+-------------------------+-----------+-----+-----------+----------+
| | Prodělaná závažná onemocnění, | | Kouříte? | Ano | (Kolik?) | |
| | úrazy, operace, zda a kdy | | +-----+-----------+ |
| 3. | léčen v nemocnici, zda byl | | | Ne | | |
| | v dispenzární péči nebo | +-----------+-----+-----------+ |
| | sledován v odborné poradně | | | Ano | (Jaké?) | |
| | nebo na odborném | | Pijete | | | |
| | pracovišti ***) | | alkohol. | | | |
+----+-------------------------------+----------------------------+ nápoje? +-----+-----------+ |
| | Současné zdravotní obtíže | | | Ne | | |
| | | | | | | |
| 4. +-------------------------------+-------------------+--------+-----------+-----+-----------+----------+
| | Všechny užívané léky a údaje o používání omamných | |
| | a psychotropních látek | |
+----+---------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| | Jméno zvoleného praktického lékaře, u kterého je | |
| 5. | zaměstnanec podniku registrován (včetně místa | |
| | působení lékaře) | |
+----+---------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
Potvrzuji, že jsem na všechny dotazy správně a úplně odpověděl.
........................ ...........................
Datum Podpis
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtne.
**) U zaměstnance podniku se vyplňuje pouze při vstupní prohlídce, u člena jednotky vždy.
***) Vyplňuje se při vstupní prohlídce, u dalších prohlídek pouze v případě změn.