A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1
1. Úhrada poskytovateli v roce 2017 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen "ambulantní složka úhrady"). Pro výpočet referenčních hodnot individuálně smluvně sjednané složky úhrady, úhrady formou případového paušálu, úhrady vyčleněné z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složky úhrady jsou do výpočtu zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2015, poskytovatelem vykázané do 31. března 2016 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2016.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1.1 Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů 4) (dále jen "Klasifikace") do bazí
a) 0501, 0507, 0511, 0516,
b) 0522, 0523, 0524, 0526, 0527, 0528
uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen "vyjmenované baze") se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Úhrada za hrazené služby zařazené podle Klasifikace do vyjmenovaných bazí se nezapočítává do úhrady uvedené v bodech 3 a 4.
Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 31. března 2017, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši
ho
ÚHR
vypočtené takto:
2015
X * ÚHR
ho n ho i n 2015
ÚHR = min ( ∑ [PP * -----------]; ∑ [X * ÚHR ]) - EM 9 ,
i=1 i 2015 i=1 i 2017, 2017
PP
i
kde
ho
ÚHR úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
ho
PP počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi
i v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet
vyjmenovaných bazí.
2015
PP počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi
i v referenčním období, kde i - 1 až n, kde n je počet
vyjmenovaných bazí.
X nabývá hodnoty 1,03 pro baze uvedené v bodě 2.1.1 písm. a)
a hodnoty 1 pro baze uvedené v bodě 2.1.1 písm. b).
EM 9 je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci
2017, 2017 případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období a které jsou podle Klasifikace
zařazeny do vyjmenovaných bazí, oceněná hodnotami bodu
platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť
účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
2015
ÚHR celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bazi
i v referenčním období, kde i = 1 až n kde n je počet
vyjmenovaných bazí, zvýšená o hodnotu vyžádané
extramurální péče v referenčním období oceněné
hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně
nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované
léčivé přípravky.
2.1.2 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i jiné hrazené služby, než je uvedeno v bodě 2.1.1. Úhrada za tyto služby se nezapočítává do úhrady uvedené v bodech 3 a 4.
a. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do bazí č. 0001, 0002, 0003, 0014, 0204, 0802, 0804, 0818 a 1101 a zohlednit tak změnu cen materiálů obsažených v jednotlivých bazích.
b. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel, který má statut centra vysoce specializované péče podle § 112 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do bazí č. 2250 až 2255, a zohlednit tak zvýšené náklady na poskytování vysoce specializované péče a zajištění dostatečné kapacity poskytovatele, nutné k zajištění dostupnosti i za mimořádných událostí.
c. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do bazí č. 0138 až 0140, 0638, 0733, 1801 až 1834 a 2401 až 2435 a umožnit zlepšení zajištění péče o infekční pacienty a zohlednit vyšší fixní náklady.
d. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do baze č. 1105, pokud bude v rámci této baze vykázán výkon č. 76419 podle seznamu výkonů.
e. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do baze č. 0403, pokud bude v rámci této baze vykázán výkon č. 25112 podle seznamu výkonů.
f. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, pokud bude v rámci baze vykázán DRG marker č. 07257 nebo 07258 podle Klasifikace.
g. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do baze č. 0819, pokud bude v rámci této baze vykázán výkon č. 66039 nebo 66041 podle seznamu výkonů.
h. Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou sjednat ve smlouvě rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb i pro jiné hrazené služby, než je uvedeno v bodě 2.1.2 písm. a) až g).
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivý přípravek") označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku v jednotkové ceně, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 a 2.2.2:
2.2.1 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2015.
2.2.2 Pro onemocnění nebo diagnostické skupiny:
a. Fabryho choroba,
b. Gaucherova choroba,
c. Niemen-Pickova choroba,
d. Mukopolysacharidóza I,
e. Mukopolysacharidóza II,
f. Mukopolysacharidóza VI,
g. Pompeho choroba,
h. Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu,
i. Dědičná tyrozinemie typu I,
j. Crohnova nemoc,
k. Colitis ulcerosa,
l. Plicní arteriální hypertenze,
m. Juvenilní artritida,
n. Revmatoidní artritis,
o. Bechtěrevova choroba,
p. Psoriatrická artritida,
q. Psoriáza těžká,
r. Astma,
s. Parkinsonova nemoc,
t. Roztroušená skleróza,
u. Hepatitida,
v. Melanom,
w. Nádory ovárií,
x. Oftalmologie-diabetes mellitus,
y. Oftalmologie,
z. Pneumologie,
aa. Zhoubné nádory prostaty,
bb. Autoinflamatorní onemocnění,
cc. Akromegalie,
dd. Centrální venózní okluze,
ee. Digitální ulcerace u systémové sklerodermie,
ff. Endokrinní oftalmopatie,
gg. Idiopatická plicní fibróza,
hh. Narkolepsie s kataplexií,
ii. Nádory hlavy a krku,
jj. Nádory prsu,
kk. Nukleární medicína,
ll. Nádory žaludku,
mm. Osteosarkom,
nn. Sarkomy měkké tkáně,
oo. Vitreomakulární trakce,
pp. Onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 a 2.2.2 písm. a) až oo).
se stanoví maximální úhrada takto:
Uhr
p i,2015 q
Uhr = ∑ (12 * --------- * UOP ) + ∑ (Uhr * 1,10) +
max i=1 M i,2017 j=1 j,2015
i,2015
r
∑ (Uhr * 1,20) + Uhr * 1,24 + Uhr * 1,10 +
k=1 k,2015 RS,2015 hep,2016
s t u
∑ (Uhr * 1,60) + ∑ (Uhr * 1,30) + ∑ (Uhr * 1,20)
l=1 l,2015 m=1 m,2015 n=1 n,2015
kde:
Uhr je maximální úhrada v roce 2017.
max
i nabývá hodnot 1 až p, kde p je počet výše uvedených
onemocnění v bodě 2.2.2 písm. a) až i).
j nabývá hodnot 1 až q, kde q je počet výše uvedených
onemocnění v bodě 2.2.2 písm. j) až l).
k nabývá hodnot 1 až r, kde r je počet výše uvedených
onemocnění v bodě 2.2.2 písm. m) až s).
l nabývá hodnot 1 až s, kde s je počet výše uvedených
onemocnění v bodě 2.2.2 písm. v) až aa).
m nabývá hodnot 1 až t, kde t je počet výše uvedených
onemocnění v bodě 2.2.2 písm. bb) až oo).
n nabývá hodnot 1 až u, kde u je počet výše uvedených
onemocnění v bodě 2.2.2 písm. pp).
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění i.
i,2015
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i
i,2015 poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto
onemocněním v roce 2015.
UOP je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2017
i,2017 na příslušné onemocnění i.
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění j.
j,2015
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění k.
k,2015
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění
RS,2015 uvedeného v bodě 2.2.2 písm. t).
Uhr je celková úhrada v roce 2016 za léčbu onemocnění
hep,2016 uvedeného v bodě 2.2.2 písm. u).
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění l.
l,2015
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění m.
m,2015
Uhr je celková úhrada v roce 2015 za léčbu onemocnění n.
n,2015
Maximální úhrada je stanovena pro všechny skupiny onemocnění dohromady.
2.2.3 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 a 2.2.2 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu
CM a CM
2017,014 2015,014
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2017.
3.2 Pro výkony doprovodu č. 00031 a 00032 podle seznamu výkonů, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 406 Kč.
3.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2016.
3.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
3.5 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se ve výši
CELK PU
drg,2017
podle výrazu:
CM
red,2017,014,10
CELK PU = min [1; --------------------] * IPU * I - EM ,
drg,2017 0,96 * CM ZP 2017,10
2015,014,10
kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem
2015,014,10 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které
byly ukončeny v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených
k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce,
vynásobených indexy 2017 uvedenými v příloze č. 10
k této vyhlášce.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci
2017,10 případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období a které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce, oceněná hodnotami
bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů
na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé
přípravky.
min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu
nejnižší.
a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:
(i) IPU = 1,092 * PU ,
drg,2015,10
kde:
PU je referenční výše úhrady za poskytovatelem vykázané
drg,2015,10 a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby
poskytnuté během hospitalizací ukončených
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce. Pokud je poskytovatel
v průběhu celého hodnoceného období držitelem
certifikátu kvality a bezpečí podle zákona
č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách
jejích poskytování, ve znění pozdějších předpisů,
může mu zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu IPU
zvýšit PU až o jedno procento. PU
drg,2015,10 drg,2015,10
se vypočte následovně:
CM
2015,012,10
PU = max[CM * ZS ; CELK PU + EM ] * -------------,
drg,2015,10 2015,012 min,10 drg,2015 2015 CM
2015,012
kde:
CELK PU je celková úhrada formou případového paušálu
drg,2015 v referenčním období.
ZS je minimální základní sazba, která se stanoví ve výši
min,10 33 500 Kč pro poskytovatele, který má současně statut
centra vysoce specializované onkogynekologické péče,
centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče,
centra vysoce specializované kardiovaskulární
péče, centra vysoce specializované traumatologické
péče, centra vysoce specializované onkologické
péče a centra vysoce specializované hematoonkologické
péče s transplantační jednotkou podle § 112
odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
a podmínkách jejich poskytování; pro ostatní
poskytovatele se minimální základní sazba stanoví
ve výši 24 000 Kč.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci
2015 případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v referenčním období a které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze podle
příloh č. 10 a 13 k této vyhlášce, oceněná hodnotami
bodu platnými v referenčním období, včetně nákladů
na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé
přípravky.
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
2015,012,10 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v referenčním období a které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze dle přílohy
č. 10 k této vyhlášce, vynásobených indexy 2015.
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
2015,012 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v referenčním období a které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze dle příloh
č. 10 a 13 k této vyhlášce, vynásobených indexy 2015.
(ii) CM se vypočítá následovně:
red,2017,014,10
a) Pokud je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním nebo hodnoceném
období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce,
které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo 5, menší nebo
roven 100 nebo pokud PPR ≤ 0,1 * PP
drg,2017,4,5 drg,2017
nebo pokud PPR ≤ 0,1 * PP , stanoví se
drg,2015,4,5 drg,2015
redukovaný casemix takto:
0,2
CM = min[CM ;(CM ) *
red,2017,014,10 2017,014,10 2017,014,10
CM
2015,014,10 0,8
(X * PP * -------------) ],
drg,2017 PP
drg,2015
kde:
X nabývá hodnoty 1,05 v případě, kdy je koeficient poměru
počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle
přílohy č. 14 k této vyhlášce větší než 0,01,
a hodnoty 1,15 v případě, kdy je koeficient poměru počtu
pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle přílohy
č. 14 k této vyhlášce menší nebo roven 0,01.
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
2017,014,10 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které
jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, vynásobený
indexy 2017.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2017 uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2015 uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
b) V ostatních případech:
CM = CM + CM ,
red,2017,014,10 red 1 red 2
kde:
CM
0,2 1,2015,014,10 0,8
CM = min[CM ;(CM ) * (X * PP * ---------------) ],
red 1 1,2017,014,10 1,2017,014,10 1,drg,2017 PP
1,drg,2015
kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
1,2017,014,10 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce a které nebyly ukončeny
přeložením pacienta k poskytovateli následné péče nebo
na oddělení následné péče téhož poskytovatele
(dále jen "kód ukončení léčení 4") nebo přeložením
pacienta k jinému poskytovateli akutní lůžkové péče
(dále jen "kód ukončení léčení 5"), vynásobených indexy
2017.
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
1,2015,014,10 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10
k této vyhlášce a které nebyly ukončeny kódem ukončení
léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených
indexy 2017.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
1,drg,2017 uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této
vyhlášce a které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4
nebo kódem ukončení léčení 5.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
1,drg,2015 uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce a které
nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení
léčení 5.
a kde:
PPR PP
drg,2015,4,5 drg,2017
CM = CM * min[1;(1,05 * --------------- * ----------)],
red 2 2017,014,10,4,5 PPR PP
drg,2017,4,5 drg,2015
kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
2017,014,10,4,5 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10
k této vyhlášce, vynásobených indexy 2017, které byly
ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo 5.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2017 uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této
vyhlášce.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2015 uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této
vyhlášce.
PPR je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2017,4,5 uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této
vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4
nebo 5.
PPR je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2015,4,5 uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období do
skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou
uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, které byly kódem
ukončení léčení 4 nebo 5.
(iii) I je index změny produkce vypočtený takto:
ZP
I = 1 + I + I
ZP ZP1 ZP2
CM
red,2017,014,10
I = [max[0; 0,85 * min(----------------- - 1,03; 0,07) * I ]]
ZP1 CM GUP1
2015,014,10
CM
red,2017,014,10
I = [max[0; 0,65 * min(----------------- - 1,10; 0,10) * I ]]
ZP2 CM GUP2
2015,014,10
kde:
I je index změny počtu globálních unikátních pojištěnců vypočtený
GUP jako:
CM
red,2017,014,10
a) Pokud ----------------- ≠ 1, potom:
CM
2015,014,10
GUP
2017
(------- - 1)
GUP
2015
I = max[0; min(1; ----------------------------------------)]
GUP1 CM
red,2017,014,10
0,5 * min[(----------------- - 1); 0,10]
CM
2015,014,10
GUP
2017
(------- - 1)
GUP
2015
I = max[0; min(1; ----------------------------------------)]
GUP2 CM
red,2017,014,10
0,5 * min[(----------------- - 1); 0,20]
CM
2015,014,10
CM
red,2017,014,10
b) Pokud ----------------- = 1, potom I = I = 1.
CM GUP1 GUP2
2015,014,10
kde:
GUP je počet globálních unikátních pojištěnců, na které byly
2017 vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby
poskytnuté během hospitalizací ukončených v hodnoceném
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této
vyhlášce.
GUP je počet globálních unikátních pojištěnců, na které byly
2015 vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby
poskytnuté během hospitalizací ukončených v referenčním
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této
vyhlášce.
4. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
4.1. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 13 k této vyhlášce.
4.2. Případy hospitalizací se při výpočtu
CM a CM
2017,014,13 2015,014
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2017.
4.3. Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2016.
4.4. Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 13 k této vyhlášce vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví úhrada ve výši:
1,092 * CM * max[IZS ;ZS ] - EM ,
2017,014,13 2015 min,13 2017,13
kde:
CM je počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném
2017,014,13 období a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze
uvedených v příloze č. 13 k této vyhlášce, vynásobených
indexy 2017.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci
2017,13 případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období a které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 13 k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu
platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť
účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
ZS je minimální základní sazba, která se stanoví ve výši
min,13 27 000 Kč.
PU
drg,2015
IZS je individuální základní sazba vypočtená takto: ----------,
2015 CM
2015,014
kde:
PU je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané
drg,2015 a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby
poskytnuté během hospitalizací ukončených
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v přílohách č. 10 a 13 k této vyhlášce, včetně
vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace
na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické
prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální
péče oceněné hodnotami bodu platnými v referenčním
období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál
a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu
léčivých přípravků uvedených v příloze č. 12 k této
vyhlášce.
CM je počet případů hospitalizací ukončených
2015,014 v referenčním období a zdravotní pojišťovnou
uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny do
skupin vztažených k diagnóze uvedených v přílohách
č. 10 a 13 k této vyhlášce vynásobených indexy
2017.
5. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,12 Kč.
V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši 100 Kč za každý den hospitalizace.
6. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby, hrazených služeb v odbornosti nemocniční lékárenství a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 917, 919, 921, 925 a 927 (dále jen "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.
6.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části D a E přílohy č. 2 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepoužijí.
6.2. Pro specializovanou ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A bodu 1 a 2 přílohy č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle části A bodu 2 přílohy č. 3 k této vyhlášce a regulačních omezení uvedených v části B přílohy č. 3 k této vyhlášce, která se pro specializovanou ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 905, 919 a 927 nepoužijí.
6.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A bodu 1 přílohy č. 4 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B přílohy č. 4 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 nepoužijí.
6.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 5 k této vyhlášce a pro metody uvedené v bodě 2 písm. c) přílohy č. 5 k této vyhlášce se stanoví úhrada podle bodu 2 písm. c) přílohy č. 5 k této vyhlášce, s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle bodů 3 a 4 přílohy č. 5 k této vyhlášce, který se pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů nepoužije.
6.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v bodě 1 a 3 přílohy č. 6 k této vyhlášce, s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle bodu 2 přílohy č. 6 k této vyhlášce, který se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů nepoužije.
6.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v bodě 1 a 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce, s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle bodu 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce, který se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů nepoužije.
6.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodu 1 písm. a) a b) přílohy č. 8 k této vyhlášce.
6.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.
6.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.
6.10. Hrazené služby poskytované poskytovateli v odbornosti 005 - nemocniční lékárenství se hradí podle § 19.
6.11. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodu 6.4. se stanoví ve výši:
Úhr_amb = Úhr_amb * 1,092,
max,kompl 2015,kompl
kde:
Úhr_amb je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené
max,kompl služby, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků
a zvlášť účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť
účtovaných léčivých přípravků označených symbolem "S"
podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou
přípravků uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce,
poskytnuté v hodnoceném období podle bodu 6.4.
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2015,kompl poskytnuté v referenčním období podle bodu 6.4., včetně
úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť
účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1
vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených
v příloze č. 12 k této vyhlášce, která je vypočtená
takto:
n
∑ [PB * HB ] + KP
i=1 i,2015,kompl i,2017 2015,kompl
Úhr_amb = Úhr_amb * ----------------------------------------------
2015,kompl 2015 m
∑ [PB * HB ] + KP
i=1 i,2015 i,2017 2015
kde:
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2015 poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1. až 6.10.,
včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky
a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných
léčivých přípravků označených symbolem "S" podle § 39
odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků
uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce.
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
i,2015,kompl uznaných bodů v referenčním období za hrazené služby
poskytnuté v referenčním období, kde i = 1 až n,
kde n je počet výkonů podle bodu 6.4. a těmito body
se rozumí body přepočtené podle seznamu výkonů,
ve znění účinném k 1. lednu 2017.
HB je hodnota bodu příslušící k danému výkonu i ve výši
i,2017 hodnoty bodu podle § 8, 14 a 19 a podle přílohy
č. 2 až 8 k této vyhlášce, kde i = 1 až n, kde
n je počet výkonů podle bodu 6.4., resp.
kde i = 1 až m, kde m je počet výkonů podle
bodů 6.1. až 6.10.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté
2015,kompl v referenčním období podle bodu 6.4.
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
i,2015 uznaných bodů v referenčním období za hrazené služby
poskytnuté v referenčním období, kde i = 1 až m,
kde m je počet výkonů podle bodů 6.1. až 6.10. a těmito
body se rozumí body přepočtené podle seznamu výkonů,
ve znění účinném k 1. lednu 2017.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté
2015 v referenčním období podle bodů 6.1. až 6.10.
6.12. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 6.1. až 6.10. s výjimkou bodu 6.4. se stanoví ve výši:
Úhr_amb = Úhr_amb * 1,092 + Hnp ,
max,ost 2015,ost 2017
kde:
Úhr_amb je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené služby,
max,ost včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť
účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1
vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených
v příloze č. 12 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném
období podle bodů 6.1. až 6.10. s výjimkou bodu 6.4.
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2015,ost poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1. až 6.10.
s výjimkou bodu 6.4., včetně úhrady za zvlášť účtované
léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou
zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených
symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb.
a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 12 k této
vyhlášce, která je vypočtená takto:
n
∑ [PB * HB ] + KP
i=1 i,2015,ost i,2017 2015,ost
Úhr_amb = Úhr_amb * ------------------------------------------
2015,ost 2015 m
∑ [PB * HB ] + KP
i=1 i,2015 i,2017 2015
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
i,2015,ost uznaných bodů v referenčním období za hrazené služby
poskytnuté v referenčním období, kde i = 1 až n,
kde n je počet výkonů podle bodů 6.1. až 6.10. s výjimkou
bodu 6.4. a těmito body se rozumí body přepočtené podle
seznamu výkonů, ve znění účinném k 1. lednu 2017.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté
2015,ost v referenčním období podle bodů 6.1. až 6.10. s výjimkou
bodu 6.4.
Hnp je hodnota nedosažené produkce do výše CELK PU
2017 drg,2017
vypočtená takto:
Hnp = max[0; IPU - (CELK PU + EM )]
2017 drg,2017 2017
6.13. Pokud se zdravotní pojišťovna a poskytovatel dohodnou na neuplatnění maximální úhrady podle bodů 6.11. a 6.12., stanoví se maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 6.1. až 6.10. ve výši:
Úhr_amb = Úhr_amb * 1,092,
max 2015
kde:
Úhr_amb je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené služby,
max včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť
účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky
č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze
č. 12 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle
bodů 6.1. až 6.10.
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2015 poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1. až 6.10.,
včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť
účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky
č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze
č. 12 k této vyhlášce.
6.14. Pro nasmlouvané výkony č. 09563, 88101 podle seznamu výkonů, pro výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla, screeningu kolorektálního karcinomu a novorozeneckého laboratorního screeningu č. 81747, 81755, 81753, 93121, 93124, 93281 a 93123 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,03 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 6.11. až 6.13.
6.15. Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2016.
6.16. Do maximální úhrady podle bodů 6.11. až 6.13. se nezahrnou služby v odbornosti 305, 306, 308 nebo 309 podle seznamu výkonů poskytnuté v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení, a dále se do maximální úhrady podle bodů 6.11. až 6.13. nezahrne úhrada za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v odbornosti 305, 306, 308 nebo 309 podle seznamu výkonů.
6.17. V případě, že poskytovatel poskytuje nepřetržitou péči alespoň 16 hodin 7 dní v týdnu alespoň na jednom pracovišti v laboratoři a zároveň alespoň na jednom radiodiagnostickém pracovišti, náleží mu navýšení úhrady ve výši 0,05 Kč za každý vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný bod za hrazené služby poskytnuté podle bodů 6.1. až 6.10. Navýšení úhrady uvedená ve větě první podléhají regulacím podle bodů 6.11. až 6.13., s výjimkou výkonů podle bodu 6.14., kde navýšení za tyto výkony nepodléhá regulacím podle bodů 6.11. až 6.13.
7. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb a změny v objemu mimořádně nákladné péče ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
8. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 109,2 % objemu úhrady za referenční období. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb a změny v objemu mimořádně nákladné péče dohodnuté podle bodu 7, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
9. Část celkové úhrady podle části A bodů 3.5., 6.11. a 6.12. této přílohy ve výši
0,045 * PU + 0,0451 * Úhr_amb + 0,0451 * Úhr_amb
drg,2015 2015,kompl 2015,ost
je určena na navýšení osobních nákladů. V případě, že se zdravotní pojišťovna a poskytovatel dohodnou na neuplatnění maximální úhrady podle bodů 6.11. a 6.12., stanoví se část celkové úhrady podle části A bodů 3.5. a 6.13. určená na navýšení osobních nákladů ve výši
0,0451 * PU + 0,0451 * Úhr_amb
drg,2015 2015
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 313/2016 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).