Příloha
Vzor objednávky pro dovoz veterinárního léčivého přípravku registrovaného v jiném členském státě podle § 48 odst. 2 zákona
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní distributor |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| Číslo | |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| |
| Objednávka |
| pro dovoz veterinárního léčivého přípravku podle § 48 odst. 2 zákona |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní ošetřující veterinární lékař |
+-------------------------------+-----------------------------------------------+
| Číslo objednávky: | |
+-------------------------------+-----------------------------------------------+
| Údaje o ošetřujícím veterinárním lékaři |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 01 | Jméno (jména) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 02 | Příjmení | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 03 | Místo podnikání | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 04 | Místo výkonu praxe (je-li odlišné od 03) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| Údaje o zaměstnavateli ošetřujícího veterinárního lékaře |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 05 | Jméno (jména) 1) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 06 | Příjmení 2) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 07 | Místo podnikání 3) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| Údaje o distributorovi |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 08 | Jméno (jména) 1) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 09 | Příjmení 2) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 10 | Místo podnikání 3) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| Údaje o veterinárním léčivém přípravku |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 11 | Název | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 12 | Složení - uvedení všech léčivých látek | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 13 | Síla | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 14 | Léková forma | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 15 | Druh obalu a velikost vnitřního obalu | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 16 | Velikost balení | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| Údaje o místě a množství veterinárního léčivého přípravku |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 17 | Členský stát, ze kterého má být | |
| | přípravek distribuován | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| 18 | Množství (s uvedením počtu balení) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------------+
| Prohlášení 4) |
+----+--------------------------------------------------------------------------+
| | +--+ Prohlašuji, že jsem Ústavu pro státní kontrolu veterinárních |
| | | | biopreparátů a léčiv (dále jen "Ústav") předložil(-a) žádost pro |
| | +--+ dovoz veterinárního léčivého přípravku z jiného členského státu |
| | za účelem jeho následného použití v České republice a tato žádost |
| | nebyla zamítnuta. Předmětem žádosti byl veterinární léčivý |
| | přípravek a členský stát, které jsou uvedeny v této objednávce |
| | a dále množství veterinárního léčivého přípravku, které |
| | nepřesahuje množství uvedené v této objednávce. |
+----+--------------------------------------------------------------------------+
| | +--+ Výjimka z registrace veterinárního léčivého přípravku - případ |
| | | | přímého ohrožení zdraví či života zvířete podle § 48 odst. 4 |
| | +--+ zákona |
+----+--------------------------------------+-----------------------------------+
| | Datum: | Razítko a podpis: |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------------+
Vysvětlivky:
1) u právnických osob se uvádí název
2) uvádí se pouze u fyzických osob
3) u právnických osob se uvádí sídlo
4) nehodící se škrtněte
******************************************************************