Příloha č. 11
Vzor žádosti o oprávnění k vydávání rostlinolékařských pasů
Podací místo 1):
+---------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------+
Žádost o oprávnění k vystavování rostlinolékařských pasů podle
§ 17 odst. 1 a 2 zákona č. 326/2004 Sb., o rostlinolékařské péči
a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
a § 14 odst. 2 vyhlášky Ministerstva zemědělství č. 330/2004 Sb.
I. Údaje o žadateli
Jméno a příjmení nebo obchodní firma (název) žadatele: ..........
.................................................................
.................................................................
Adresa žadatele určená k doručení: ..............................
.................................................................
.................................................................
(obec, ulice, PSČ)
Telefon: .........................
Fax: .............................
E-mail: ..........................
Registrační číslo: ...............
II. Předmět žádosti
Žádám v rámci rozsahu své registrace o oprávnění k vystavování
rostlinolékařských pasů na rostliny, rostlinné produkty a jiné
předměty, které hodlám uvádět na trh.
V souladu s § 17 odst. 2 zákona č. 326/2004 Sb.
rostlinolékařské péči a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů přikládám v příloze k této žádosti návrh
vzoru (vzorů) rostlinolékařského pasu (pasů), který (které)
hodlám používat.
3. Prohlášení
Prohlašuji, že jsem uvedl všechny údaje správně a úplně a že jsem
schopen plnit povinnosti vyplývající z oprávnění k vystavování
rostlinolékařských pasů podle § 16 odst. 1 zákona č. 326/2004 Sb.
o rostlinolékařské péči a o změně některých souvisejících zákonů,
ve znění pozdějších předpisů a § 11 odst. 1 vyhlášky Ministerstva
zemědělství č. 330/2004 Sb.
Datum:
Jméno: Podpis, případně razítko
(hůlkovým písmem)
Příloha : Návrh vzoru (vzorů) rostlinolékařského pasu (pasů)
------------------------------------------------------------------
1) Adresa obvodního oddělení Státní rostlinolékařské správy místně příslušného sídlu (adrese) žadatele.
------------------------------------------------------------------