Příloha č. 1
Česká národní banka
Základní údaje k žádosti
o povolení působit jako banka podle § 4 zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb.
1. Údaje o zakládané bance a jejích zakladatelích
1 A. Základní údaje o zakládané bance
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------+---------------------------------------------------+
| Navrhované | Navrhované sídlo - | Navrhovaná výše | Jmenovitá hodnota | Počet akcií |
| obchodní | město, PSČ, ulice včetně | základního jmění | akcií +--------+------------------------------------------+
| jméno | čísla popisného | | | | v tom |
| | | | | +--------------+---------------+-----------+
| | | | | Celkem | akcie | z toho | prioritní |
| | | | | | s hlasovacím +---------------+ akcie |
| | | | | | právem | zaměstnanecké | |
| | | | v tis. Kč | ks | | akcie | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------+--------+--------------+---------------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------+--------+--------------+---------------+-----------+
| | | | | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------+--------+--------------+---------------+-----------+
1 B. Přehled o vkladech zakladatelů do základního jmění
+-------------------------+--------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno | | v tom |
| fyzické osoby / | +------------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Obchodní jméno nebo | Upisované akcie | peněžitý | nepeněžitý vklad 1) |
| název právnické osoby | | vklad +-------------------------------------------+---------------------------+
| | | v tis. Kč | druh vkladu | peněžní ocenění |
| | ks/tis. Kč | | | v tis. Kč |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-------------------------+--------------------------+------------------+-------------------------------------------+---------------------------+
1 C. Údaje o zakladatelích banky
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| Příjmení a jméno | Rodné číslo/ | Bydliště/trvalý | Státní občanství | Příjmení a jméno | Rodné číslo/ | Bydliště/trvalý | Způsob |
| fyzické osoby/ | datum narození | pobyt fyzické | fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | datum narození | pobyt fyzické | vykonávané |
| Obchodní jméno | fyzické osoby/ | osoby/Sídlo | Stát registrace | Obchodní jméno | fyzické osoby/ | osoby/Sídlo | kontroly |
| nebo název | IČO/datum | právnické | právnické osoby | nebo název | IČO/datum | právnické | 5) |
| právnické | vzniku | osoby 4) | | právnické osoby, | vzniku | osoby 4) | |
| osoby 2) | právnické | | | která má kontrolu | právnické | | |
| | osoby 3) | | | nad zakladatelem | osoby 3), 6) | | |
| | | | | právnickou osobou 5) | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-----------------+------------------+----------------------+----------------+-----------------+------------+
2. Výčet předpokládaných činností zakládané banky
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| | Činnost požadovaná v rámci | |
| Název činnosti | žádosti o povolení působit | Předpokládaný termín zahájení činnosti |
| | jako banka (uveďte ano - ne) | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| přijímání vkladů od veřejnosti | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| poskytování úvěrů | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| investování do cenných papírů na vlastní účet | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| finanční pronájem (finanční leasing) | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| platební styk a zúčtování | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| vydávání platebních prostředků, např. platebních | | |
| karet, cestovních šeků | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| poskytování záruk | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| otevírání akreditivů | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| obstarávání inkasa | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| obchodování na vlastní účet nebo na účet klienta | | |
| 1. s devizovými hodnotami | | |
| 2. v oblasti termínovaných obchodů (futures) a opcí | | |
| (options) včetně kurzových a úrokových obchodů | | |
| 3. s převoditelnými cennými papíry | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| účast na vydávání akcií a poskytování souvisejících | | |
| služeb | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| finanční makléřství | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| poskytování porad ve věcech podnikání | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| obhospodařování cenných papírů klienta na jeho | | |
| účet včetně poradenství (portfolio management) | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| uložení a správa cenných papírů nebo jiných hodnot | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| výkon funkce depozitáře | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| směnárenská činnost (nákup devizových prostředků) | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| poskytování bankovních informací | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| pronájem bezpečnostních schránek | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| vydávání hypotečních zástavních listů | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| ostatní činnosti finanční povahy | | |
| (rozepsat podle jednotlivých činností) | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+----------------------------------------+
3. Osoby navrhované do funkcí v bance
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| Příjmení a jméno | Rodné číslo/ | Bydliště/trvalý pobyt 4) | Státní občanství | Navrhovaná | Délka praxe |
| | datum narození 3) | | | funkce 7) | ve finančním |
| | | | | | sektoru v letech |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------+--------------------------+------------------+------------+------------------+
4. Přehled o působení zakladatelů v jiných právnických osobách k datu předložení žádosti
4 A. Zakladatelé banky - fyzické osoby
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| Příjmení a jméno | Obchodní jméno nebo název právnické | IČO/datum vzniku 3) | Sídlo 4) | Zastávaná | Datum, od kterého je |
| | osoby, ve které osoba uvedená | | | funkce 7) | ve finančním |
| | v sl. 1 působí | | | | sektoru v letech |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+-------------------------------------+---------------------+----------+------------+----------------------+
4 B. Zakladatelé banky - právnické osoby
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| Obchodní jméno | Příjmení a jméno | Rodné číslo/ | Zastávaná | Datum, | Obchodní jméno | IČO | | Zastávaná | Datum, |
| nebo název | představitelů | datum | funkce 7) | od kterého | nebo název jiné | datum vzniku | Sídlo 4) | funkce 7) | od kterého |
| právnické | zakladatele 7) | narození | | je funkce | právnické osoby, | 3), 9) | | | je funkce |
| osoby - | | 3),8) | | zastávána | ve které osoba | | | | zastávána |
| zakladatele | | | | | uvedená ve sl. 2 | | | | |
| | | | | | působí | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | | |
+----------------+------------------+--------------+-----------+------------+-------------------+--------------+----------+-----------+------------+
5. Majetkové podíly a hlasovací práva zakladatelů v právnických osobách, pokud činí 10 a více % základního jmění právnické osoby 10)
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| Příjmení a jméno | Obchodní jméno | IČO/datum | Sídlo | Předmět | Základní | Podíl na | Podíl na |
| fyzické osoby/ | nebo název | vzniku | právnické | podnikání | jmění | základním | hlasovacích |
| Obchodní jméno | právnické | právnické | osoby 4) | právnické | právnické | jmění | právech |
| nebo název | osoby, na níž | osoby | | osoby | osoby | právnické | právnické |
| právnické | má osoba | 3), 11) | | | v tis. Kč | osoby v % | osoby v % |
| osoby - | uvedená ve | | | | | | |
| zakladatele | sl. 1 podíl | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
| | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+-------------+-----------+------------+-----------+-------------+
6. Fyzické a právnické osoby s podílem 10 a více % na základním jmění právnické osoby - zakladatele banky 12)
+------------------+----------------+-------------+------------+---------------------------------------------------+
| Obchodní jméno | Příjmení a | Rodné | Bydliště/ | Podíl na základním jmění v % 14) |
| nebo název | jméno fyzické | číslo/datum | trvalý +-------+---------+---------------------------------+
| právnické | osoby/Obchodní | narození | pobyt | | | prostřednictvím právnické osoby |
| osoby - | jméno nebo | fyzické | fyzické | | +----------+-----------+----------+
| zakladatele | název | osoby/IČO/ | osoby/ | | | obchodní | IČO/ | sídlo 4) |
| | právnické | datum | Sídlo | přímý | nepřímý | jméno | datum | |
| | osoby, která | vzniku | právnické | | | nebo | vzniku | |
| | se podílí na | právnické | osoby 4) | | | název | 3) | |
| | osobě uvedené | osoby | | | | | | |
| | ve sl. 1 | 3),13) | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
| | | | | | | | | |
+------------------+----------------+-------------+------------+-------+---------+----------+-----------+----------+
7. Majetkové podíly zakladatelů ve výši 10 a více % základního jmění finančních institucí držených déle než 180 dní v posledních 10 letech (s výjimkou údajů uvedených v tab. č. 5)
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+--------------------+-----------+-----------+
| Příjmení a jméno fyzické | Obchodní jméno nebo název | IČO/datum vzniku | | Doba držení | Podíl na | Zastávaná |
| osoby/Obchodní jméno nebo | finanční instituce, v níž | finanční instituce | Sídlo finanční | majetkového podílu | základním | funkce |
| název právnické osoby | měla osoba uvedená | 3), 15), 16) | instituce 4) +----------+---------+ jmění 14) | 6), 17) |
| | v sl. 1 podíl | | | od | do | v % | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
8. Finanční závazky vč. poskytnutých záruk k datu podání žádosti
8 A. Zakladatelé banky
+---------------------------------+--------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno fyzické osoby/ | Celková výše | v tom vůči |
| Obchodní jméno nebo název | závazků +--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| právnické osoby | | státnímu | bankám | z toho | fyzickým a ostat. | z toho |
| | | rozpočtu 18) | +---------------------+ právnickým osobám +---------------------+
| | | | | po lhůtě splatnosti | | po lhůtě splatnosti |
| | | | | déle než 30 dní | | déle než 30 dní |
| | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
8 B. Osoby navrhované do funkcí v bance
+---------------------------------+--------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Celková výše | v tom vůči |
| | závazků +--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | státnímu | bankám | z toho | fyzickým a ostat. | z toho |
| Příjmení a jméno fyzické osoby | | rozpočtu 18) | +---------------------+ právnickým osobám +---------------------+
| | | | | po lhůtě splatnosti | | po lhůtě splatnosti |
| | | | | déle než 30 dní | | déle než 30 dní |
| | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
Datum a místo: Razítko a podpis:
Kontaktní osoba
Příjmení a jméno:
Adresa:
Telefon, fax, E-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby:
------------------------------------------------------------------
1) V případě, že základní jmění banky převyšuje stanovenou minimální výši, t. j. 500 000 000 Kč.
2) Osoby jednající ve shodě označte symbolem (X).
3) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
4) Fyzická osoba s trvalým pobytem mimo území České republiky uvede adresu trvalého pobytu; adresa stálého bydliště, trvalého pobytu a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice vč. čísla popisného, stát.
5) § 17a odst. 1 zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb.
6) Údaje ve sl. 6 až 8 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 5.
7) U bank podle § 4 odst. 3 písm. b) zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb., vč. členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami vč. členů dozorčí rady.
8) Údaje ve sl. 3 až 5 se vztahují k fyzické osobě uvedené ve sl. 2, která je představitelem právnické osoby uvedené ve sl. 1.
9) Údaje ve sl. 7 až 10 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 6.
10) Pokud zakladatel vykonává kontrolu nad právnickou osobou jiným způsobem než na základě majetkového podílu nebo podílu na hlasovacích právech, uvede údaje o této právnické osobě přiměřeně v rozsahu údajů tab. 5 vč. specifikace způsobu kontroly na zvláštním listu.
11) Údaje ve sl. 3 až 8 se vztahují k osobě uvedené ve sl. 2.
12) Pokud tyto osoby vykonávají kontrolu nad právnickou osobou - zakladatelem jiným způsobem než na základě majetkového podílu na hlasovacích právech, uvedou se údaje přiměřeně v rozsahu tab. č. 6 vč. specifikace způsobu kontroly na zvláštním listu.
13) Údaje ve sl. 3 až 9 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 2.
14) V případě akciové společnosti podíl akcií s hlasovacím právem na celkovém objemu akcií s hlasovacím právem v %.
15) Pokud finanční instituce zanikla v době, kdy zakladatel vlastnil podíl v této finanční instituci, uvede zakladatel na zvláštním listě datum, důvod a způsob zániku této finanční instituce.
16) Údaje ve sl. 3 až 8 se vztahují k finanční instituci uvedené ve sl. 2.
17) U fyzické osoby, která je zakladatelem banky, uveďte zastávanou funkci, u právnické osoby, která je zakladatelem banky, uveďte zastávanou funkci, jméno a příjmení osoby, která právnickou osobu, která je zakladatelem banky, v uvedené funkci ve finanční instituci zastupovala.
18) Daně, zdravotní a sociální pojištění, důchodové pojištění.
------------------------------------------------------------------