VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
U registrujícího lékaře MUDr. ...................................................
v .................................................
pro uchazeče ............................................... nar. ...............
bytem ...........................................................................
zaměstnání .....................................................................,
který patří (patřil) do Vaší péče, uchází se o zaměstnání u Hasičského záchranného
sboru České republiky. Protože k přijetí jsou stanoveny podle služebního předpisu
přesné nárokyna zdravotní stav uchazeče, prosíme Vás o laskavé zodpovězení těchto
otázek:
1. Výskyt nemocí v rodině uchazeče, zaměřit se především na výskyt duševních
a nervových nemocí ............................................................
...............................................................................
...............................................................................
2. Prodělal event. se léčil (léčí) jmenovaný na některou z těchto nemocí:
- Hypertenzní nemoc (stadium) .................................................
- Jiná cévní onemocnění .......................................................
- Nemoci žaludku nebo dvanácterníku ...........................................
- Nespecifické střevní záněty .................................................
- Onemocnění žláz s vnitřní sekrecí ...........................................
- Krevní nemoci ...............................................................
- Revmatická horečka ..........................................................
- TBC všech forem a orgánů ....................................................
- Onemocnění plic a průdušek ..................................................
- Srdeční vady, onemocnění věnčitých tepen ....................................
- Nemoci spojené se srdeční nedostatečností ...................................
- Nemoci jater a žlučových cest ...............................................
- Nemoci ledvin a močových cest ...............................................
- Nemoci páteře a kloubů a ostatní nemoci event. vrozené vady páteře ..........
- Kožní onemocnění ............................................................
- Onemocnění nervové soustavy a jiné ložiskové nemoci mozku a míchy ...........
- Psychické poruchy a nemoci ..................................................
- Epilepsie ..................................................................
- Jiná záchvatovitá onemocnění ................................................
- Chronické onemocnění oční ...................................................
- Refrakční vady, síla - korekce ..............................................
- Chronické nemoci vestibulárního aparátu .....................................
- Hnisavý zánět středouší .....................................................
- Gynekologické onemocnění ....................................................
- Používání omamných a psychotropních látek, alkoholu .........................
- Alergie .....................................................................
- Jiná důležitá sdělení .......................................................
3. Očkování - TAT: ...............................................................
4. Úrazy: ........................................................................
5. Prodělané operace: ............................................................
6. Pracovní neschopnost pro nemoc a úraz za poslední rok (Dg. a doba pracovní
neschopnosti)
7. Pokud máte k dispozici RTG vyšetření hrudních orgánů - ne starší 6 měsíců -
prosíme o jeho výsledek na tomto tiskopise.
.............................................
Datum, razítko a podpis registrujícího lékaře
******************************************************************