---------------------------- ---------------------------------------
Razítko odesílajícího útvaru Razítko lékaře závodní preventivní péče
Lékařské vysvědčení
......................................................................................................................................
(Služební funkcionář s personální pravomocí vyznačí funkci a sloupec v souladu s přehledem funkcí v Hasičském záchranném sboru České
republiky oddíl I, příloha č. 2 této vyhlášky a opatří je svým podpisem)
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+----------+----------------+
| | | | Rodné | |
| | | | číslo | |
| | Příjmení, jméno, titul | +----------+----------------+
| | | | Místo | |
| | | | narození | |
| +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+----------+----------------+
| 1. | Trvalé bydliště, okres | | Stav | |
| +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+----------+----------------+
| | Naposledy vykonávané | | Původní | |
| | zaměstnání | | povolání | |
| +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+----------+----------------+
| | | | | |
| | Dosažené vzdělání | | | |
| | | | | |
+-----+----------+-----------+-------------------+------------+----+-------------------------------------+----------+----------------+
| | a) | b) | U zemřelých | a) | b) | c) | d) |
| +----------+-----------+---------+---------+------------+----+-------------------------------------+----------+----------------+
| | | | c) | d) | otce | | | | |
| 2. | Rok | Zdravotní +---------+---------+------------+----+-------------------------------------+----------+----------------+
| | narození | stav, | Rok | Příčina | matky | | | | |
| | | jmenovitě | úmrtí | smrti +------------+----+-------------------------------------+----------+----------------+
| | | nemoci | | | sourozenců | | | | |
+-----+----------+-----------+---------+---------+------------+----+-------------------------------------+----------+-----+----------+
| | Prodělaná závažná onemocnění, | | | Ano | (Kolik?) |
| | úrazy, operace, zda a kdy léčen | | Kouříte? +-----+----------+
| 3. | v nemocnici, zda byl v dispenzární | | | Ne | |
| | péči nebo sledován v odborné poradně | +----------+-----+----------+
| | nebo na odborném pracovišti. | | Pijete | Ano | (Jaké?) |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ alkohol. +-----+----------+
| 4a | Současné zdravotní obtíže | | nápoje?. | Ne | +
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+----------+-----+----------+
| | Všechny užívané léky a údaje o | | |
| 4b | používání omamných a | | |
| | psychotropních látek | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | Jméno zvoleného praktického lékaře, | | |
| 5. | u kterého je zaregistrován | | |
| | (včetně místa působení lékaře) | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
Potvrzuji, že jsem na všechny dotazy správně a úplně odpověděl.
-------------------- --------------------
(Datum) Podpis
+-----+-------------------------------------------------------+---------------------+--------------------+---------------------------+
| | Výška ............... cm | Hmotnost ....... kg | TK ............... | Počet tepů .............. |
| +-------------------------------------------------------+---------------------+--------------------+---------------------------+
| | Barva a stav kůže, sliznic | | Návrhy, razítka a podpisy |
| | Kostra, svalstvo, výživa (tuk) | | vyšetřujících lékařů dle |
| | | | vyšetření: |
| | | | |
| | | | |
| +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | Stav štítné žlázy, mízních uzlin | | Lékař závodní preventivní |
| | | | péče |
| | | | |
| | | | |
| +-----------+-------------------------------------------+------------------------------------------+ |
| 6. | | | | |
| | | Plíce (nález poklepový | | |
| | | a poslechový) | | |
| | | | | |
| | +-------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | Fyzikální | | | |
| | vyšetření | Srdce (nález poklepový | | |
| | | a poslechový) | | |
| | | | | |
| | +-------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | |
| | | Vyšetření orgánů | | |
| | | dutiny břišní | | |
| | | | | |
+-----+-----------+-------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | RTG nález hrudních orgánů | | Odborný lékař: |
| | (pokud v posledních 6 měsících | | |
| 7. | nebylo provedeno) | | |
| | | | |
| | Spirometrie | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | Stomatologické vyšetření: | | Lékař stomatolog: |
| | Chrup (kariezní zuby přetrhnout | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |
| | jednou, chybějící křížkem, | ----------------+---------------- | |
| 8. | plombované označit "p", | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |
| | korunky - protézy "o") | | |
| | | | |
| | Dutina ústní | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Lékař závodní preventivní |
| | Vyšetření kožní | | péče, resp.odborný lékař: |
| 9. | (povrch těla, genitálie) | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Lékař závodní preventivní |
| | Vyšetření chirurgické | | péče, resp.odborný lékař: |
| 10. | (anatomické změny a výstižně | | |
| | funkční poruchy) | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Odborný lékař: |
| | | | |
| 11. | Vyšetření neurologické | | |
| | | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Odborný lékař: |
| | | | |
| 12. | Vyšetření psychiatrické | | |
| | (orientačně) | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Odborný lékař: |
| | Vyšetření oční | | |
| 13. | (vždy: visus naturalis, visus | | |
| | s korekcí, barvocit, perimetr) | | |
| | | | |
+-----+-------------+-----------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | | Odborný lékař: |
| | | ušní a ústrojí | | |
| | | rovnováhy, audiometrické | | |
| | | vyšetření | | |
| | | | | |
| | +-----------------------------------------+------------------------------------------+ |
| | Vyšetření | | | |
| 14. | ORL | | | |
| | | nosní a krční | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | +-----------------------------------------+------------------------------------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
| | | řeči a hlasu | | |
| | | | | |
| | | | | |
+-----+-------------+-----------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Laboratorní výsledky |
| | | Sedimentace erytrocytů, krevní obraz, BWR, glykemie, ALT, AST, | s razítkem pracoviště |
| | Vyšetření | cholesterol celkový, cholesterol HDL, triaglyceroly, krevní skupina | a podpis lékaře |
| 15. | laboratorní | | v příloze: |
| | | | |
| | | Analýza moči chemicky a mikroskopicky | |
| | | | |
+-----+-------------+-----------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Odborný lékař: |
| | | | |
| 16. | Elektrokardiografické | | |
| | vyšetření - Ekg | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
| | | | Odborný lékař: |
| | Jiná odborná vyšetření | | |
| 17. | (vyšetření na přítomnost | | |
| | omamných a psychotropních +------------------------------------------+---------------------------+
| | látek, u žadatelek vždy závěr | | Odborný lékař: |
| | z gynekologického vyšetření) | | |
| | | | |
+-----+-------------------------------------------------------+------------------------------------------+---------------------------+
Poznámka: V případě, kdy příslušná kolonka nepostačuje pro lékařský záznam, uvede vyšetřující lékař záznam na volném listu jako
přílohu k "Lékařskému vysvědčení uchazeče o ...".