Příloha č. 25
Výkupní lístek
Pěstitel: Osoba uvedená v § 30 odst. 1 zákona:
+------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| 1. Jméno, příjmení, titul/Obchodní firma nebo název: | 5. Jméno, příjmení, titul/Obchodní firma nebo název: |
| | |
+------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| 2. Ulice | 6. Ulice: |
+------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| 3. Obec, PSČ: | 7. Obec, PSČ: |
+------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| 4. RČ/IČ: | 8. RČ/IČ: |
+------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| Pořadové | Název odrůdy | Registrační číslo | Vinařská obec | Viniční trať | Cukernatost | Hmotnost | Cena |
| číslo | | vinice | | | °NM | (v kg) | v Kč |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
| | | | | | | | |
+----------+---------------+-------------------+---------------+--------------+-------------+----------+------+
Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé.
Pěstitel: Osoba uvedená v § 30 odst. 1 zákona:
Razítko a podpis *): Razítko a podpis *):
Datum: Datum:
*) u fyzické osoby se razítko nevyžaduje; v případě právnické osoby akademický titul, jméno, příjmení, funkce a podpis
Vysvětlivky:
2, 3, 6, 7 - fyzická osoba uvede trvalý pobyt a místo podnikání, liší-li se od trvalého pobytu; právnická osoba uvede sídlo (podle obchodního rejstříku)
4, 8 - fyzická osoba uvede rodné číslo a v případě, že jí bylo přiděleno, i identifikační číslo.
------------------------------------------------------------------