Příloha G k vyhlášce č. 321/1999 Sb.
Vzor žádosti o udělení úředního povolení (licence) pro zboží uvedené v příloze E
ŽÁDOST O UDĚLENÍ ÚŘEDNÍHO POVOLENÍ (LICENCE) NA
VÝVOZ/DOVOZ
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo jednací žadatele: Dne: |
| |
| A. Údaje o vývozci/dovozci zboží |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Úplný název podnikatele: IČO: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Úplná adresa: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Telefon: Fax/telex: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| B. Údaje o zboží |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název zboží: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Specifikace zboží: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Účel použití: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Množství: 6. Jednotková cena: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Hodnota OP: 8. Hodnota FCO: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| C. Údaje o výrobci (tuzem. dodavatel) vývozu/dovozu zboží |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název výrobce: IČO: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Úplná adresa: Země: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Telefon: Fax/telex: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| D. Údaje o zahraničním smluvním partnerovi |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Úplný název: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Země: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Úplná adresa: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Telefon: Fax/telex: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Č. licence, příp. jiného oprávnění nebo dokumentu: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| E. Údaje o konečném uživateli |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název: U dovozu IČO: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Země: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Úplná adresa: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Telefon: Fax/telex: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. EUC/IIC: Datum vystavení: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| F. Údaje o obchodním případu |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Číslo smluvního dokumentu: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Dodací podmínky: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Adresa propouštěcí celnice: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Druh dodávky: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Datum předpokl. odeslání/přijetí zásilky: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Způsob dopravy: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Platnost úředního povolení do: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Platební podmínky: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| G. Další údaje |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žadatel níže podepsaný svým statutárním zástupcem žádá o udělení úředního povolení (licence) na |
| vývoz/dovoz podle údajů uvedených v této žádosti v souladu s přiloženými doklady a prohlašuje, že všechny |
| uvedené údaje jsou pravdivé, a že si je vědom postihu v případě nepravdivě uvedených údajů. Zároveň se |
| oprávněný žadatel zavazuje MPO po uskutečnění vývozu/dovozu na základě tohoto úředního povolení (licence) |
| předat formou hlášení základní údaje o realizaci uvedeného vývozu/dovozu. |
| |
| Datum: Podpis a razítko oprávněné osoby: |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámky MPO: Přijal dne: Kontroloval: |
| |
| |
| Rozhodnutí: |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) co se nehodí, škrtněte.
******************************************************************