Příloha č. 2
Vzor
Dotazník
k posouzení odborné způsobilosti, důvěryhodnosti a zkušenosti vedoucí osoby
platebního systému s neodvolatelností zúčtování
I.
Identifikace osoby a údaje k prokázání její odborné způsobilosti,
zkušenosti a důvěry hodnosti
1. Identifikace osoby
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+----------------+-------------------------+---------------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+-------------------------+---------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Bylo-li přiděleno.
A. Základní informace
2. Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby, do které má být
posuzovaná osoba zvolena nebo jmenována, případný návrh změn jeho organizační
struktury, pokud k nim dojde, včetně graficky znázorněného organizačního
uspořádání - možno předložit tyto informace jako přílohu.
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
3. Popis pracovní náplně funkce, do které má být osoba zvolena nebo jmenována,
včetně její předpokládané působnosti a pravomoci (povinnosti, odpovědnost) 2)
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
2) Tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce.
B. Dříve podané žádosti
4. Informace o dříve podané žádosti
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Podal(a) jste (popř. jiná osoba) již někdy v minulosti orgánu dohledu v ČR žádost |
| o předchozí souhlas k výkonu funkce vedoucí osoby? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, uveďte podrobnosti. |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
C. Další osobní údaje a informace
5. Další osobní údaje a informace
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| | | Ano |
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2 Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování živnosti podle |
| zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ Ano, | Pokud ano, uveďte podrobnosti. |
| | | nastala +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne, nenastala |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.3 Jaké funkce zastáváte souběžně s výkonem funkce vedoucí osoby? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | pokud zastáváte souběžně další funkce, uveďte níže |
| | | Žádné | požadované údaje: |
| +---+ | |
+----------------------+----------------------------------------+-----------------------+
| Název funkce | Obchodní firma | Identifikační číslo |
+----------------------+----------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+----------------------+----------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+----------------------+----------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+----------------------+----------------------------------------+-----------------------+
D. Údaje o důvěryhodnosti osoby
6. Údaje o rozhodnutí v trestním, správním nebo obdobném řízení nebo civilním řízení
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | Ano | příslušným rozhodnutím. |
| +---+ +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.2 Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt pro |
| porušení první povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, funkce či |
| podnikatelské činnosti, pravomocně uložena sankce převyšující 20 000 Kč nebo |
| zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření k nápravě nebo povinnost k náhradě |
| škody? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.3 Byl(a) jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo dozorčího |
| orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za právnickou osobu |
| na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající právnickou osobu v době, |
| kdy této právnické osobě byla pravomocně uložena sankce za správní delikt nebo |
| uložena povinnost k náhradě škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
7. Údaje o trestním, správním nebo obdobném stíhání
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech trestně stíhán(a)? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 7.2 Bylo vůči Vám v posledních 10 letech vedeno přestupkové nebo obdobné řízení |
| pro porušení povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, funkce či |
| podnikatelské činnosti nebo v souvislosti se zákazem činnosti, s výjimkou řízení |
| pro přestupky nebo obdobného řízení, za něž lze uložit sankce nepřevyšující |
| 20 000 Kč |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
8. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo rozhodčího řízení
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 8.1 Uveďte, zda bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se týká Vašeho |
| působení na finančním trhu, nebo může ohrozit Vaši finanční situaci, nebo takové |
| řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně skončeno. |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 8.2 Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo |
| soud zamítl insolvenční návrh proto, že Váš majetek nepostačoval k úhradě nákladů |
| insolvenčního řízení, nebo byl na Váš majetek v posledních 10 letech prohlášen |
| konkurs, zrušen takový konkurs, povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání |
| nebo zamítnut návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
9. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 9.1 Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních 10 letech |
| vydáno rozhodnutí o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh proto, že její |
| majetek nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo byl na majetek |
| této právnické osoby, která byla Vámi ovládána v posledních 10 letech vyhlášen |
| konkurs, zrušen takový konkurs, nebo povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené |
| vyrovnání nebo zamítnut návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | Ano | IČ a podrobnosti |
| +---+ +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 9.2 Vykonával(a) jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou |
| osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před vydáním rozhodnutí |
| o úpadku této právnické osoby nebo před zamítnutím insolvenčního návrhu proto, |
| že její majetek nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo po dobu |
| až 3 let před prohlášením konkursu na majetek této právnické osoby nebo před |
| povolením vyrovnání nebo v době 3 let před zavedením nucené správy této |
| právnické osoby? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | Ano | IČ a podrobnosti |
| +---+ +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 9.3 Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské činnosti nebo jiné |
| činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán udělit souhlas s Vaší volbou, |
| jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže tato volba, jmenování nebo |
| ustanovení takový souhlas vyžadovala? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
l0. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 10.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech vyloučen(a) z profesního sdružení, komory |
| nebo asociace, včetně zahraničních? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 10.2 Vykonával(a) jste činnost v posledních 10 letech jako statutární orgán, člen |
| statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba |
| oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti v době, kdy |
| tato právnická osoba byla vyloučena z profesního sdružení, komory nebo asociace, |
| včetně zahraničních? | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +---+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| +---+ |
| | | Ne |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na důvěryhodnost |
| Vaší osoby, popřípadě předložte listiny. |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
II.
Prohlášení
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, které se týkají mé osoby a údaje uvedené
v této příloze jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
******************************************************************