Příloha č. 1
Vzor
Žádost
o povolení/změnu povolení k provozování platebního systému s neodvolatelností
zúčtování podle § 69 odst. 5 zákona č. 284/2009 Sb., o platebním styku
I.
Správní orgán
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
II.
Žadatel 1)
2. Identifikace žadatele
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa sídla (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce, | |
| PSČ, | |
| stát) | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Kontaktní údaje pro účely | |
| oznámení podle § 68 odst. 4 zákona | |
| o platebním styku (elektronická | |
| adresa, telefonní číslo) | |
+------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha věci | Ano | Ne |
| nevylučuje, přejete si zasílat | +---+ | +---+ |
| korespondenci na elektronickou | | | | | | |
| adresu 3)? | +---+ | +---+ |
| +----------------------+---------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Založená právnická osoba nebo již existující právnická osoba.
2) Bylo-li přiděleno.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
III.
Žádost
3. Žádost o
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| +---+ |
| | | povolení |
| +---+ |
| +---+ |
| | | změnu povolení |
| +---+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
4. Další údaje o žadateli
4a. Údaje o počátečním kapitálu provozovatele platebního systému
s neodvolatelností zúčtování (v tis. Kč)
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| v tom | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| splacený základní kapitál | |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| | |
| splacené emisní ážio | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| | |
| povinné rezervní fondy | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení | |
| zisku, které lze použít výhradně | |
| k úhradě ztráty uvedené v účetní závěrce | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku z předchozích | |
| období uvedený v účetní závěrce ověřené | |
| auditorem a schválené příslušným | |
| orgánem, o jehož rozdělení příslušný | |
| orgán nerozhodl, a neuhrazené ztráty | |
| z předchozích období včetně | |
| ztráty za minulá období | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
4b. Další finanční zdroje
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| +---+ | +---+ |
| | | Ano | | | Ne |
| +---+ | +---+ |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| V případě kladné odpovědi konkretizujte | |
| tyto zdroje. | |
| | |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
4c. Výčet dalších činností, které provozovatel platebního systému
s neodvolatelností zúčtování vykonává nebo hodlá vykonávat
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Vykonává činnost |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
IV.
5. Vedoucí osoba platebního systému s neodvolatelností zúčtování
Základní identifikace vedoucí osoby platebního systému s neodvolatelností zúčtování
+-----------------+----------+--------------+-----------+------------------+------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa bydliště | Navrhovaná |
| a příjmení | číslo 2) | narození | občanství | (ulice, číslo | funkce |
| a rodné | / datum | ve formě - | | popisné, obec, | |
| příjmení | narození | (stát, okres | | část obce, PSČ a | |
| | | a obec) | | stát) | |
+-----------------+----------+--------------+-----------+------------------+------------+
| | | | | | |
+-----------------+----------+--------------+-----------+------------------+------------+
| | | | | | |
+-----------------+----------+--------------+-----------+------------------+------------+
| | | | | | |
+-----------------+----------+--------------+-----------+------------------+------------+
------------------------------------------------------------------
2) Bylo-li přiděleno
6. Seznam příloh
Číselný seznam všech příloh 4); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné
ustanovení vyhlášky o platebních systémech s neodvolatelností zúčtování
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
4) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
V.
Identifikace dalších osob
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
7. Identifikace osoby jednající jménem žadatele
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce, PSČ, | |
| stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud je | |
| odlišná od adresy bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce, | |
| PSČ, | |
| stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
8. Identifikace osoby zastupující žadatele
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 5) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název 6) | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce, PSČ, | |
| stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud je | |
| odlišná od adresy sídla/ | |
| bydliště (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce, | |
| PSČ, | |
| stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
2) Bylo-li přiděleno
5) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
6) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
VI.
Prohlášení
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, listinných dokumentech, v dokladech
a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
------------------------------------------------------------------