ČÁST A-5
POPIS ZÁSILKY RADIOAKTIVNÍHO ODPADU A SEZNAM OBALŮ
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 26 | Žadatel (obchodní název): ......................................................................... |
| | ................................................................................................... |
| | +-+ +-+ +-+ |
| | | | držitel, ....... | | příjemce, ....... | | jiný, upřesněte: .................................. |
| | +-+ +-+ +-+ |
| | Adresa: ................................................................ |
| | Poštovní směrovací číslo: ................ Město: ................ Země: ......................... |
| | Tel.: .......................... Fax.: .......................... E-mail: ......................... |
| | Kontaktní osoba: pan/paní ......................................................................... |
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 27 | Datum konce platnosti povolení ........................................... (dd/mm/rrrr), pro |
| | +-+ +-+ |
| | | | jednorázovou přepravu nebo | | opakovanou přepravu, sériové číslo zásilky: .................... |
| | +-+ +-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 28 | Charakteristika radioaktivního odpadu |
| | Fyzikálně-chemické vlastnosti (zaškrtněte příslušné okénko): |
| | +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | | | pevný, | | kapalný, | | plynný, | | jiný (např. štěpný, s malou rozptýlitelností,...), |
| | +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | štěpný, s malou rozptýlitelností,...), upřesněte: ................................................. |
| | Hlavní radionuklidy: .............................................................................. |
| | Maximální aktivita záření alfa na zásilku/obal (GBq): ............................................. |
| | Maximální aktivita záření beta/gama na zásilku/obal (GBq): ........................................ |
| | Celková aktivita záření alfa (GBq): ......... Celková aktivita záření beta/gama (GBq): ............ |
+----+------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| 29 | *) Identifikační číslo | *) Typ 1) | *) Hrubá hmotnost | *) Čistá hmotnost | *) Aktivita (GBq) |
| | | | (kg) | (kg) | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | Celkový počet: | Celkem/typ: | Celkem: | Celkem: | Celkem: |
| | | | | | |
| +------------------------+-------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| | *) Vyplní se pro každý obal, v případě nedostatku místa přiložte samostatný seznam! |
| | 1) Podle Pravidel pro bezpečnou přepravu radioaktivních materiálů ve vydání z roku 2005, |
| | bezpečnostní požadavky TS-R-1, IAEA, Vídeň, 2005 |
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 30 | Datum odeslání zásilky: ......................................................... (dd/mm/rrrr) |
| | Potvrzuji, že údaje uvedené v této části (a v přiloženém seznamu nebo dokumentech) jsou podle mého |
| | nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé. |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | --------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | (datum a místo) ............... (razítko) ............... (podpis) |
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Registrační číslo:
..................
(vyplní příslušný orgán odpovědný
za vydání povolení k přepravě)