Příloha č. 4
Vzor
ZÁZNAM
o odmítnutí zápisu o průběhu a výsledku hlasování ve volebním okrsku
Českým statistickým úřadem
Volba prezidenta republiky konaná ve dnech: .............................
Obec Okrsek KČ1
Identifikace volebního okrsku ................. .......... .......
Územní příslušnost volebního okrsku slovy (obec, městys, město, městský
obvod, městská část, zastupitelský úřad - stát):
.........................................................................
.........................................................................
Zápis byl odmítnut z důvodu:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Pro odstranění chyb a předání (zaslání) nového zápisu byla stanovena
lhůta (den a hodina):
.........................................................................
.........................................................................
Datum záznamu, jméno, příjmení a podpis pověřeného zaměstnance Českého
statistického úřadu
------------------------------------------------------------------