Příloha č. 3
Vzor
ZÁZNAM
o kontrole volební místnosti provedené Ministerstvem vnitra/krajským
úřadem/pověřeným obecním úřadem
Ministerstvo vnitra/krajský úřad/pověřený obecní úřad (název) x)
.........................................................................
Obec, městys, město, městský obvod, městská část, vojenský újezd
(název) x)
.........................................................................
Kontrola průběhu hlasování ve volební místnosti:
Volební okrsek č. ..........
Volební místnost (adresa) ...............................................
Datum: ..................... Čas: ..........
Zjištěný stav:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Způsob odstranění nedostatků xx):
.........................................................................
.............................. ..............................
Za Ministerstvo vnitra/krajský Předseda okrskové
úřad/pověřený obecní úřad x) volební komise
(Jméno, příjmení, podpis) (Jméno, příjmení, podpis)
x) Uvede se odpovídající
xx) Uvede se v případě zjištěných nedostatků
------------------------------------------------------------------